中西医结合治疗静脉曲张并发小腿慢性溃疡37例

周涛，孙大庆，杨燕菲，吴鹏

中西医结合治疗静脉曲张并发小腿慢性溃疡37例

周涛，孙大庆，杨燕菲，吴鹏

小腿慢性溃疡；静脉曲张；中西医结合

下肢静脉曲张是一种常见的周围血管疾病，由于后期可并发小腿慢性溃疡，给患者造成日常生活困难。我院于2008年11月—2009年7月采用中西医结合的方法治疗下肢静脉曲张并小腿慢性溃疡37例，报道如下。

1 临床资料

本组共37例，男23例，女14例；年龄56～75岁，平均63.4岁。单侧发病32例，双侧发病5例。静脉曲张发病时间23～42年，平均29年。均经血管多普勒和下肢静脉无损伤检查，单纯下肢静脉曲张11例，下肢深静脉瓣膜功能不全18例，下肢深静脉血栓形成后综合征8例。溃疡发病时间2个月～8年，平均4个月。溃疡部位在内踝上方及小腿内下1/3者29例，小腿中1/3者4例(胫前内侧3例，胫前外侧1例)，延及外踝上方4例。溃疡面积为2 cm×4 cm～10 cm×14 cm，有2处溃疡者11例，3处溃疡者6例。局部并发皮下脂肪硬化36例，并发慢性湿疹24例，全部病例均有色素沉着，溃疡继发感染。合并糖尿病4例，合并高血压、冠心病21例。

2 治疗方法

2.1 中医治疗住院前即给予中医治疗2～3周，应用清热利湿，活血解毒法，自拟验方三妙散加味（苍术、黄柏、牛膝、连翘、山栀、元胡、陈皮、云苓、猪苓、丹参、当归、王不留行、芦根、白茅根、丝瓜络），水煎内服，1剂/d。术后持续应用2～3周，以改善静脉淤血状态。溃疡创面清洁后，用大黄粉外敷，以减少渗出，控制感染。手术后改为清洁换药。

2.2 手术治疗下肢肿胀消退，溃疡周围红肿减轻，创面新鲜者，即给予手术治疗。在双功能多普勒超声引导下(站立位)画出大隐静脉或小隐静脉与曲张静脉全部走行路线和团块轮廓，在功能不全的交通静脉的体表投影位置作标记。术前半小时静脉滴注抗生素。先高位结扎并剥脱股段大隐静脉主干至膝下，并在标记处做小切口结扎交通静脉。选择内踝上方穿刺置入激光光导纤维，设置功率为14～16 W，激光闭合小腿段大隐静脉主干，并在分支曲张静脉远端多点穿刺，治疗小分支。在大的曲张静脉团块周围和溃疡周围设计小切口，分别置入TriVex旋切器和内窥镜光源，并注入麻痹肿胀液，设定转速500 r/min，吸引器负压0.04～0.06 kPa，开机完成曲张团块和溃疡周围曲张静脉的切除。溃疡面积超过5 cm×5 cm者，同时进行薄的皮片点状植皮。包扎前充分将皮下瘀血和积液挤出，缝合各切口（单纯照明用微小切口可以不缝合）。术后用弹力绷带均匀加压包扎，2～3 d后按常规换药技术处理切口和溃疡。14 d后拆除弹力绷带，患肢持续穿着弹力袜3个月至溃疡愈合及水肿消失。

3 结果

术后未出现血肿和继发血栓，1周左右溃疡处长出新鲜肉芽组织，小于5 cm×5 cm的溃疡在1个月左右完全愈合，植皮术的溃疡在20 d左右完全愈合。住院时间25～46 d，平均33 d。随访1～6个月，患者皮肤粗糙、慢性皮炎明显消退，并发有严重皮肤色素沉着者患肢颜色已明显变浅，溃疡愈合后痂皮已脱落无复发，有皮下组织硬化的患肢明显恢复弹性，慢性湿疹明显好转。3例长期溃疡患者行走困难的恢复，自如行走。

4 讨论

下肢静脉曲张合并慢性溃疡的治疗比较困难，单纯中医治疗和单一手术治疗效果不佳，疗程太长，容易复发。由于患者多是常年患病，或拖延多年，溃疡反复发作，年龄偏大，且合并有多种疾病。许多患者往往选择放弃手术治疗，致使下肢水肿，溃疡越来越重，最终下肢严重感染不能行走，严重降低了生活质量。

我们临床治疗的体会：一是术前术后均配合中医治疗。中医认为下肢静脉曲张并发溃疡属于“臁疮”范畴，基本病机就是湿和瘀，其治疗就应以清热利湿，活血解毒为主，清除湿热，则瘀血得除，经络通畅，促进溃疡痊愈。配合外用大黄粉外敷，具有清热解毒，收湿敛疮的作用，有利于肉芽生长［1］。二是及时施行综合性手术，术前各种检查认真评估心脑血管疾病的现状和手术的可行性，积极控制合并症，如糖尿病、高血压、冠心病等；只要局部炎症控制，血运改善，即应实施手术治疗。术前多普勒超声仔细定位，尽可能标记出交通静脉，减少手术的盲目性，增加手术的成功率［2］。三是尽量应用微创手术操作，联合应用多种微创手术方法，采用小切口，或减少切口。但股段大隐静脉主干粗大，迂曲明显，根部分支较多，部分患者还有瘤样扩张，应用大隐静脉高位结扎并剥脱手术，安全可靠，并发症很少。对于交通静脉，仍然是仔细寻找，可靠的结扎，能明显降低复发率，出血很少。应用旋切和激光手术，切口很小且少，因此创伤小，手术时间短，降低手术风险［3］。四是对于溃疡创面过大，愈合困难者，同时应用皮片点状植皮，操作不复杂，有利于缩短创面愈合时间。下肢深静脉血栓形成后综合征患者，术前检查显示深静脉完全再通，瓣膜功能关闭不全时，则行大隐静脉高位结扎并剥脱术及交通支静脉结扎术；若检查显示髂、股静脉未通，侧枝循环丰富时，仅行小腿段交通支静脉结扎术，有溃疡者，一并处理，术后应长期缚扎弹力绷带或穿弹力袜。本组病例通过1～6个月随访，未见复发病例。静脉曲张并发小腿慢性溃疡通过中西医结合治疗，近期疗效非常显著，能节省住院时间，降低医疗费用，提高患者生活质量，受到患者欢迎，满足绝大部分患者的需求。由于随访时间短于半年，远期疗效有待进一步观察。

中西医结合治疗下肢静脉曲张合并溃疡形成疗效明显，综合手术治疗也有明显的优势，但对于中医治疗的机理，尚缺乏系统研究，是不是配合中医治疗就能明显缩短疗程，减少复发，有待进一步论证，这是我们今后研究的方向。

［1］刘明,程志新,侯玉芬，等.静脉性溃疡及多因复杂性溃疡的中西医结合治疗[J].山东中医药大学学报，2008,32(2)：128.

［2］张喜成,丁向民,崔风东,等.下肢静脉性溃疡的外科综合微创治疗[J].中国现代普通外科进展，2009,12(5)：453.

［3］于振海,王坤,张曙光,等.透光法静脉切除术治疗下肢静脉曲张[J].中国普通外科杂志，2008,17(12)：1235.

（收稿：2009-12-02修回：2010-01-28）

（责任编辑侯玉芬）

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1007-6948(2010)04-0493-02

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.040

山东大学第二医院周围血管病科（济南250033）