手术治疗肘关节骨折脱位47例

赵 胜，王 兮，潘 峰，梁炳生

手术治疗肘关节骨折脱位47例

赵 胜1，王 兮2，潘 峰2，梁炳生2

目的：探讨手术治疗肘关节骨折脱位的疗效。方法：对我院47例复杂肘关节骨折脱位进行手术治疗，采用Morrey肘关节评分方法，对结果进行分析。结果：47例中随访43例，随访时间4～24个月。肘关节功能Morrey评分，优21例，良20例，可4例，差2例，优良率87.2%。结论：重视肘关节损伤机制，早期全面修复或重建肘关节骨性结构和软组织结构的稳定性，解剖复位关节内骨折，并进行早期合理的肘关节功能锻练，是治疗肘关节骨折脱位的关键。

肘关节；骨折；脱位；治疗方法

肘关节骨折脱位即复杂肘关节脱位，伤及韧带和关节囊软组织以及桡骨头和（或）尺骨近端，治疗的关键在于内固定解剖复位的同时，兼顾术后早期的功能锻炼。我院自2003年3月—2009年3月共收治47例，均采用切开复位内固定治疗，疗效满意。

1 临床资料

本组47例，男38例，女9例。年龄13～61岁，平均33.4岁。致伤原因：车祸伤7例，煤矿砸伤15例，摔伤17例。开放性骨折8例。新鲜骨折42例，陈旧性骨折5例。尺骨冠状突骨折15例（Morrey I型2例，II型10例，III型3例），鹰嘴骨折8例，桡骨头骨折13例（Mason II型9例，III型4例），肘关节恐怖三联症5例，冠突骨折合并鹰嘴骨折6例，合并尺神经损伤2例，正中神经损伤1例。

2 手术方法

冠状突骨折Morrey I型，因骨块过小，无法固定，予以摘除；Morrey II型和III型骨折予以空心钛钉固定；粉碎性冠突骨折则在空心钉固定较大骨折块的基础下辅以克氏针或丝线缝合固定，修复损伤的前关节囊和内侧副韧带。桡骨头骨折Mason II型9例；Mason III型4例，使用螺钉或断尾钉内固定11例，1例行切除，1例置换。常规取肘后外侧切口，术中注意保护骨间后神经。鹰嘴骨折脱位取肘后正中切口，显露鹰嘴，选择克氏针张力带固定非粉碎性鹰嘴骨折5例，螺钉固定4例，接骨板固定5例。合并冠状突骨折者一并可靠固定。肘关节恐怖三联症选择肘后切口或肘内侧外侧联合切口，行螺钉固定桡骨头及冠状突4例；1例因桡骨头骨折片太小而摘除，螺钉固定冠状突。对内外侧副韧带损伤予以修复或重建。

术后对于单纯骨折均予石膏固定1周，1周后开始进行肘关节无痛状态下主动功能锻炼，以减少肘关节粘连。恐怖三联症及鹰嘴合并冠突骨折者功能位石膏固定3周后开始肘关节主动锻炼。可配合中药熏洗治疗。

3 结果

本组病例随访43例，失访4例，随访时间4～24个月。骨折全部愈合，愈合时间8～11周。肘关节功能Morrey评分，优21例，良20例，可4例，差2例，优良率87.2%。5例陈旧性骨折中2例结果为差，1例可，失访2例。7例有肘关节创伤性关节炎的表现（Morrey III冠突骨折2例，鹰嘴骨折1例，鹰嘴并冠状突骨折3例），2例肘关节活动范围明显下降（均为肘恐怖三联症），5例发生异位骨化（MorreyIII冠突骨折1例，恐怖三联症2例，鹰嘴并冠突骨折2例）。

4 讨论

常见肘关节骨折脱位的类型有以下5种：⑴肘关节脱位合并桡骨头骨折，发生在肘关节外翻旋转损伤机制下。骨折可以是Moson分型中的任何一种，常伴有肘关节外侧副韧带的损伤[1]。本组病倒中占9例。⑵肘关节后脱位合并桡骨头和尺骨冠状突骨折，即肘关节恐怖三联症,肘关节内外侧副韧带均可以有损伤，是外翻后外侧旋转损伤机制的最终病理表现。此种骨折于2002年由Pugh[2]等提出。因其治疗缺乏经验，预后常发肘关节僵硬、复发性关节不稳定、创伤性关节炎而得名。本组有10例，其中3例为陈旧性骨折，均因当地医院误诊所致。⑶前方尺骨鹰嘴骨折脱位，亦称经尺骨鹰嘴肘关节骨折脱位，由于高能量暴力直接作用处于半屈曲状态的前臂侧面而造成的[3]，常伴发Morrey III型冠状突骨折。⑷后方尺骨鹰嘴骨折脱位，其损伤特点是肘关节后脱位，鹰嘴骨折，伴桡骨头骨折，Morrey III型冠状突骨折、外侧副韧带撕裂，多发生在骨质疏松的老年人，损伤暴力并不大（如站立位跌倒）。本组中有3例。⑸累积冠突前内侧面骨折。损伤机制为内翻后内侧旋转不稳定模式，因骨折累及尺骨前内侧面高耸结节，内侧副韧带前束稳定作用因此丧失[4]。且此型骨折早期易漏诊，常于CT检查或术中发现。本组4例。

冠状突骨折国内多采用Renan和Morrey推荐的冠突骨折治疗原则，I型冠突骨折予石膏制动治疗；引起肘关节不稳定的II型及III型骨折，予以切开复位内固定，并行早期进行功能锻炼。也有研究主张，即便是冠突尖部的骨折，也可造成肘关节不稳定，累及前关节囊损伤[5]。我们的治疗经验是对于单独发生的冠突骨折，常规于麻醉后检查肘关节稳定性，尤其是外翻应力实验，初步判定是否则合并肘内侧副韧带损伤。术中对于II型（10例）及III型（3例）骨折予空心钛钉固定，粉碎性冠突骨折则在空心钉固定较大骨折块的基础上辅以克氏针或丝线缝合固定，修复损伤的前关节囊和内侧副韧带。I型冠突骨（2例）因肘关节活动受限而就诊，手术摘除骨折块，术中发现前关节囊损伤（1例）予以修复。

桡骨头骨折本组Mason II型骨折9例，Mason II骨折4例，其中8例合并肘关节后脱位。我们认为，切开复位内因定适用于3块或3块以下的桡骨头骨折；严重粉碎怀骨折合并有其他前臂骨折脱位，可以使用假体置换来获得满意疗效；不伴有冠突骨折、肘内侧副韧带和（或）前臂骨间膜损伤的Mason III型桡骨头骨折，可以进行桡骨头切除术，否则肘关节稳定性将会降低，晚期将出现渐进性内侧副韧带松弛与肘关节外翻、迟发性尺神经炎，腕关节疼痛活动受限等并发症。内固定使用断尾钉的优势在于，断尾钉没有钉头，可以完全埋入桡骨头软骨面下，并且刚性强度大，螺钉本身较普通螺钉细，在提供稳定的同时，允许术后早期的功能锻炼，减少肘关节僵直的发生率。

对于鹰嘴骨折，伴或不伴有肘关节脱位时，非粉碎简单的尺骨近端骨折，应用克氏针加张力带固定的治疗效果是可靠的[6]。为了对尺骨近端粉碎性骨折进行稳定固定，常需要钢板和螺钉，有限接触动力加压接骨板，重建接骨板，Zuelzer钩板，解剖锁定接骨板等。存在骨缺损时，应当应用自体松制骨植骨填充，以防骨愈合的关节面不相配适。合并桡骨头Mason III型骨折，对粉碎桡骨头进行切除后，因肘关节外侧柱的稳定性下降，张力带不是最佳选择。若发生冠状突骨折常为Morrey III型，需在固定尺骨鹰嘴的同时予以固定。

Mckee等曾推荐恐怖三联症的手术治疗原则[7]：⑴I型冠突（Regan-Morrey分型）骨折需修复前关节囊，II型和III型骨折（骨折块较大）行内固定，以维持关节稳定性；⑵修复桡骨头，行内固定或金属假体置换；⑶修复外侧副韧带复合体、伸肌起点及后外侧关节囊；⑷若仍有不稳定，可修复内侧副韧带；⑸若以上方法仍不能提供足够的肘关节稳定性，则给予铰链式外固定支架固定，以便早期进行功能锻炼。Pugh按此原则治疗36例[8]，经平均34个月随访，肘关节运动评分平均88分，其中优15例，良13例，中7例，差1例。我们也采用此种治疗原则做指导。手术切口选择肘后切口或肘内侧、外侧联合切口，冠状突及桡骨头固定方法同前所述，铰链式外固定支架因条件所限，我们并无使用经验。国内尚缺乏对恐怖三联症治疗的相关报道，我们的治疗结果中5例恐怖三联症，1例结果为差，2例可，1例良，失访1例，效果不理想。虽经内固定及软组织结构的修复，但无法进行术后早期的功能锻炼，可能是治疗的欠缺之处。使用铰链式外固定支架也许是治疗恐怖三联症的理想方法。在面对复杂肘关节脱位时，首先详细询问病史，了解肘关节骨折损伤机制，结合辅助检查结果，推断可能发生的合并损伤，避免误诊漏诊。涉及滑车切迹的骨折常规做肘关节CT三维重建检查，明确骨折类型。一期处理骨折，选择合理的手术切口，以便处理合并损伤；在牢固内固定的同时，尽可能使肘关节解剖复位，修复或重建合并损伤的软组织结构，保持肘关节的稳定性。术后早期进行功能锻炼，减少并发症的发生，最大限度的恢复肘关节功能。

[1]Schneeberger AG,SadowskiMM,Jacob HA.Coronoid process and radial head as posterolateral rotatory stabilizers of the elbow [J].J Bone Joint Surg Am,2004,86(5):975.

[2]Pugh DM,McKee MD.The"terrible triad"of the elbow[J].Tech⁃niques in Hand and Upper Extremity Surgery,2002,6(5):21.

[3]E.Mouhsine,A.Akiki.Transolecranon anterior fracture dislocation [J].J Shoulder Elbow Surg,2007,16(3):352.

[4]Sanchez-Sotelo J,0'Driscoll SW,Morrey BF.Anteromedial fracture of the coronoid process of the ulna[J].J Shouledr Elbow Surg, 2006,15(5):e5.

[5]Ablove RH,Moy OJ,Howard C,et al.Ulnar coronoid proess anato⁃my:possible implications for elbow instability[J].Clin Orthop, 2006,449(4):259.

[6]Seyed Mohammad Javad Mortazavi，Saeed Asadollahi.Functional outcome following treatment of transolecranon fracture--disloca⁃tion of the elbow[J].Injury,Int.J.Care Injured，2006，37(3):284.

[7]McKee MD,Wild L,Schemitsch EH,et al.The treatment of elbow disllcations associatde with radial head and coronoid fractrues: how to tamethe terrible triad[J].J Bone Joint Surg Br,2001,83 (suppl 1):18.

[8]Pugh DM,wile LM,Schemitsch EH,et al.Standard surgical proto⁃col to treat elbow dislocations with radial headand coronoid frac⁃tures[J].J Bone Joint Surg Am,2004，86(6):1122.

（收稿：2009-12-20修回：2010-03-06）

（责任编辑韩慧）

R684.7

A

1007-6948(2010)04-0488-03

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.037

1.山西省孝义市人民医院骨科（孝义032300）

2.山西医科大学第二医院骨显微手外科