充填式无张力疝修补术后迟发性深部补片感染的诊治

沈海滨，王海明，蔡群，鲁颖

充填式无张力疝修补术后迟发性深部补片感染的诊治

沈海滨，王海明，蔡群，鲁颖

目的：探讨充填式无张力疝修补术后迟发性深部补片感染的诊治。方法：回顾分析3例迟发性深部补片感染病例的诊治。结果：3例经抗感染等治疗无效，全部再次手术取出补片，经换药后治愈。随访至今疝未复发。结论：迟发性深部补片感染的发生机制、发病率尚未有统一观点，一旦发生，均需再次手术取出补片。

疝；无张力疝修补术；感染

1989年，Lichtenstein首先应用Marlox补片修补腹股沟疝，开创了无张力疝修补术时代。近10年来在我国得到广泛的应用，各种补片相关的手术并发症也孕育而生，其中迟发性深部补片感染较为少见。我院自2000年—2009年10月，应用聚丙烯补片行充填式无张力疝修补术452例，共出现3例迟发性深部补片感染，现总结如下。

1 临床资料

本组3例迟发性深部补片感染，其中2例为腹股沟疝，1例脐疝。1例术后8个月发生，1例术后13个月发生，1例脐疝术后5年发生。表现为局部疼痛、发红、肿胀、渗液、窦道形成、脓性渗出等。渗出液培养，2例为大肠杆菌，1例为金黄色葡萄球菌。2例腹股沟疝手术方式采用聚丙烯网塞和平片行充填式无张力疝修补术，脐疝采用聚丙烯网塞行充填式无张力疝修补术。补片固定线2例为普通丝线，1例为爱惜康的2-0普里林线。围术期均应用抗生素。

2 治疗方法

2例腹股沟疝均先静脉应用抗生素，局部红外线照射、金黄散外敷，效果均不佳。1例早期自行破溃流液，1因疼痛、肿胀不能缓解，局部出现波动而行切开引流，以后每天予换药。治疗45 d和15 d后无效，于硬膜外麻醉下行补片取出术。1例脐疝因经济问题，就诊时已经破溃、流脓，未静脉应用抗生素，经换药数天后于局麻下取出补片。术中均发现补片与组织接触部分已被纤维组织包裹，但网塞的内层未被组织包裹，呈裸露状态，色变黑，网塞内有积液或积脓及坏死组织。予紧贴补片将补片从纤维组织中完全剪除，并仔细取出缝线，均发现原内环及腹横筋膜处均有较厚的纤维结缔组织。创口均不缝合，予清洁换药。

3 结果

3例迟发性深部补片感染均再次手术取出补片，经25～43 d（平均33 d）换药，伤口均愈合。随访至今，尚未发现疝复发。

4 讨论

Gilbert于1992年首次报道了使用疝环充填式修补法治疗腹股沟疝，首先采用伞形聚丙烯网填塞疝环缺损，充填物可以在塞入疝环后自动撑开并附着于周围组织，然后置网片加强腹股沟管后壁，网片和充填物均不缝合。Rutkow和Robbins则建议把伞形充填物固定于疝环，成型补片固定于联合腱、髂耻束、腹股沟韧带。国内有人主张伞形充填物连续缝合在腹横筋膜上，而把补片的外缘缝合于腹股沟韧带和髂耻束上，补片下方要超出耻骨1～2 cm，内侧缝在联合腱上，进而演变成国内目前使用的疝环充填式无张力疝修补术。因其操作简单、损伤小、复发率低、术后能早期活动，很快恢复日常生活和工作，对大的斜疝和复发疝同样有效，手术适应证几乎拓展到任何类型的腹股沟疝和脐疝，是国内外目前流行的疝修补术。我院自2000年开展充填式无张力疝修补术，手术方式参照上述的术式，应用的补片的主要为美国巴德和德国贝朗生产的成型补片，包括一个锥形的充填物和一片带孔的平片，其材质均为聚丙烯，补片具有良好的组织相融性,为不可吸收材料,采用单股比编织,每个空隙均大小10 u,不宜细菌隐藏,同时中性粒细胞能自由出入,所以有很强的抗感染力。

根据国外的大综病例报道，疝修补术为无菌手术，无论应用补片与否，其感染发生率基本是一致的，总体发生率较低。1993年Gilbert和Felton回顾了1834例无张力疝修补术和659例传统疝修补术，前者感染发生率为0.8%，后者为1%，两者无显著差异。术后感染主要为切口感染，迟发性深部补片感染发生比较罕见。临床上表现为术后几周甚至数年后才出现的急性炎症反应，或类似于切口脂肪液化，可以形成慢性窦道，部分补片外露。本组3例中2例表现为切口部位的疼痛、肿胀、发红，血常规及CRP均轻度升高，继而出现局部积液征象，B超检查均提示切口下方有不规则液性暗区，引流后证实为脓性液体，且累及补片。作者认为，根据无张力疝修补术病史、术区的急性炎症症状、B超检查提示术区积液累及补片，迟发性深部补片感染的诊断不难。

有学者认为，使用聚丙烯材料的疝修补术后出现感染，早期不一定需要取出补片[1]。作者认为虽然聚丙烯补片有较强的抗感染能力，一旦迟发性深部补片感染诊断明确，均应再次手术取出补片。本组病例中第1例因医患双方均惧怕手术，经45 d的抗感染、引流、换药，症状无好转，最终仍行手术取出补片。作者认为无禁忌情况下，取出补片应选用蛛网膜下腔麻醉、硬膜外麻醉或全麻，局麻手术不能得到患者的良好配合，手术应完全清除补片及缝线，又要尽可能多保留补片下方的纤维组织。但取出补片手术操作往往相当的困难，本组3例患者术中均发现补片底部与纤维组织融合，边界很难区分。我们的经验是，提起补片，用刀片紧贴补片分离，把补片从纤维组织中剔除。本组病例随访至2009年10月，均未出现疝复发，这与Delikoukos报道相同[2]。究其原因，可能是因为补片植入后补片周围大量的纤维组织增生，加强了局部的薄弱。动物实验证明在补片植入后，在组织内源性纤维蛋白凝胶的作用下，数分钟内就可与组织粘合,大量的成纤维母细胞可进入补片,使补片与组织固定,且补片周围大量的纤维组织增生。

迟发性深部补片感染至今尚无大综病例报道，故其发生率至今尚未确定。Delikoukos报道1 452例疝无张力修补术，其中5例发生了迟发性深部补片感染，发生率为0.35%[3]。而我院的发生率为0.66%。迟发性深部补片感染的原因尚未明了，从我院的病例分析，可能与以下原因有关：⑴术者的操作。因本组病例均为我院开展此项手术后的早期病例，手术操作相对生疏。⑵补片材料。本组均为聚丙烯网片，但发生率是否高于其他材料目前尚无统计。⑶术式。本组3例均为充填式无张力疝修补术，而本院2004年起也开展Lichtenstein手术，至今尚未发生迟发性深部补片感染。作者认为，因伞状充填物体积较大，术后充填物中间易形成血清肿，可能更易发生术后迟发性深部补片感染，有待统计对比。迟发性深部补片感染可能与术后早期术区的轻微积液、血肿有关，而这些术后轻微的并发症经抗生素应用后，患者无不适症状，往往被外科医生所忽视。以后一旦出现患者机体免疫力低下等因素，出现了迟发性补片深部感染。虽迟发性深部补片感染的原因不明，为减少并发症，应做到[4]：⑴熟悉腹壁疝的解剖，规范无张力疝修补术的操作，术中严格止血和无菌操作；⑵严格掌握补片的适应症，嵌顿疝局部炎症者应避免应用补片。⑶选择合适的无张力疝修补术式，如I型腹股沟疝尽量选用Lichtenstein手术。⑷规范的围术期抗生素应用。⑸补片固定应用单股的不可吸收线，如强生的2-0普里林线。⑹伞形充填物可根据患者情况适当的修剪，缩小补片中的空腔。⑺术后出现局部积液，如需引流，应严格无菌操作，并延长抗生素使用。

目前迟发性补片深部感染的报道较少，随着补片的普及，我们每天都在开展大量的无张力疝修补术，相信将来病例数将随之增多，其发病率和发病机制也会被证实。

[1]李基业.疝修补材料类型及有关并发症[J].临床外科学杂志, 2006,11(16):687,689.

[2]Delikoukos S,Tzovaras G,Liakou P,et al.Late-onset deep mesh infection after inguinal hernia repair[J].Hernia,2008,12(1):107.

[3]Tolino,Mariano Jose.Tripoloni,et al.Late-onset deep mesh infec⁃tion after inguinal hernia repair[J].Hernia,2007,11(1):15.

[4]陈双,曾德强.疝修补术后人工补片感染的防治[J].中国实用外科杂志,2004,24(6):343.

（收稿：2009-12-10修回：2010-05-16）

（责任编辑周振理）

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1007-6948(2010)04-0473-03

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.029

浙江中医药大学附属杭州市第三人民医院普外科（杭州310009）