环切并纵切手术治疗直肠黏膜内脱垂

崔萌，张军，张士荣，鲁宏，史磊，张晓燕

环切并纵切手术治疗直肠黏膜内脱垂

崔萌，张军，张士荣，鲁宏，史磊，张晓燕

目的：探讨直肠黏膜内脱垂有效的手术治疗方法。方法：对48例患者采取经肛以PPH环形切除松弛直肠黏膜，使肛垫悬吊加固回复至原位，吻合后分别于3、7、11点位（男性）或3、7及前正中位（女性）距吻合口以上1 cm纵行柱状缝合松弛直肠黏膜，使脱垂的直肠黏膜横向及纵向同时缩短并悬吊上移。结果：术后1～3个月松弛脱垂黏膜挛缩固定，肛门坠胀、排便困难完全消失，排便时间明显缩短，每天1～2次。结论：PPH结合直肠黏膜纵行缝合悬吊术在治疗直肠黏膜内脱垂简单易行和疗效满意的方法。

直肠黏膜内脱垂；外科手术；环形切除；纵形切除

直肠黏膜内脱垂以更年期女性及老年人多见，指诊时可触及直肠腔内黏膜折叠堆积，柔软光滑，上下移动，有雍塞感，内脱垂部分与肠壁之间有环形沟，镜检时患者稍加腹压即可见直肠黏膜下垂堆积，似瓶塞样突入镜筒开口[1-2]。2005年1月—2009年6月，我们采取经肛以PPH环形切除松弛直肠黏膜，使肛垫悬吊加固回复至原位，吻合结束后分别于3、7、11点位（男性）或3、7及前正中位（女性）距吻合口以上1 cm纵行柱状缝合松弛直肠黏膜，使脱垂的直肠黏膜横向及纵向同时缩短并悬吊上移，共治疗48例，疗效满意。

1 临床资料

本组共48例，男11例，女37例；年龄39～76岁，平均48.9岁。病史3～21年，平均7年。其中直肠黏膜内脱垂合并Ⅲ～Ⅳ度脱垂内痔38例，合并Ⅰ～Ⅱ度内痔10例。均表现为排便困难，排便时间30～120 min，平均46 min。肛门坠胀、排便不尽感、重复排便，每日3～5次，平均3.6次。肛门坠胀感7例。经结肠传输试验排除结肠慢传输型便秘，排便造影证实直肠黏膜有中-重度内脱垂，黏膜内折明显且形成黏膜袖。

2 手术方式

常规肠道准备，腰麻或骶管麻醉，右侧卧位。用手指依次扩肛达4指，以常规PPH手术方式完成PPH吻合，要求吻合圈位于齿状线上约2 cm左右，过高则悬吊效果不满意，过低则易出血和术后坠胀不适。分别用3号可吸收线于3、7、11点位（男性）或3、7及前正中位（女性）吻合口上方约1 cm处开始连续纵行柱状缝合直肠黏膜，每两针牵拉打结1次。缝合黏膜宽约1～2 cm，上一针缝合略深，达肌层，两针间距约0.5 cm，缝合形成的纵行黏膜柱应平行于直肠纵轴，长度约4～6 cm，缝合至视野达不到为止。此时，松弛的黏膜缩短上移，肛垫也同时被悬吊回正常位置。填塞单层油纱引流。

3 结果

本组患者住院5～8 d，平均5.7 d。术后4～7 d出院，平均5.1 d。无大出血及直肠感染等严重并发症发生。术后2 d症状缓解明显，脱垂痔完全消失。11例术后2～4周因无菌性炎症形成出现轻度坠胀感，予以愈痔洗剂坐浴、痔宁膏、太宁栓纳肛处理缓解。术后1～3个月松弛脱垂黏膜挛缩固定，肛门坠胀、排便困难完全消失，排便时间明显缩短，每天1～2次。术后半年检查，肛门、直肠内光滑无结节，无堆积黏膜。排粪造影直肠黏膜内脱垂消失。

本组病例均随访1～3年，平均1.8年。未见脱垂症状及痔复发。

4 讨论

直肠黏膜内脱垂主要表现为肛门坠胀不适、排便不尽感、排便困难等症状，过去一般选择非手术疗法，效果很不理想。我们曾采用多点结扎悬吊、硬化剂注射[3]、PPH手术，疗效也不尽如人意。在此基础上，我们设计了以PPH环行切除结合纵行缝合切除松弛直肠黏膜，同时悬吊固定，从根本上纠正了松弛脱垂的黏膜以及伴发的脱垂痔，术后收到良好效果，随访1～3年未见复发。

直肠黏膜脱垂往往与脱垂痔同时存在，在中-重度直肠黏膜脱垂的情况下，直肠近侧肠壁黏膜折叠陷入远侧肠腔或肛管并形成黏膜袖。特别是伴随Ⅲ、Ⅳ度脱垂痔者，齿状线几乎完全外翻脱垂肛门外。而脱垂的直肠黏膜则永久地占据着肛管，临床有明显的坠胀不适、便意明显、频繁排便、便后阻塞感、排便不尽感。排粪造影证实，均有直肠中、低部黏膜内脱垂。处理脱垂痔的同时需重点处理脱垂的黏膜，不然收不到良好的效果，且易复发。

手术要点:⑴采用PPH环形切除堆积的黏膜袖，同时牵拉脱出痔，使肛垫回复到正常位置。⑵采取三条线纵行缝合直肠黏膜，以纵行缩短脱垂的黏膜，使松弛黏膜缩短并悬吊于直肠壁肌层上。充分有效地去除松弛脱垂并嵌插于肛直交界或肛管内的黏膜袖套，消除出口阻塞。悬吊黏膜的长度约6～8 cm。充分解决中-重度以及中低段直肠黏膜的脱垂。除使肛垫复位外也使脱垂的直肠黏膜复位，从而解除排便难。对于直肠黏膜单纯硬化剂注射、套扎以及PPH应用，对轻度脱垂效果较好，但对中-重度黏膜脱垂因其上段悬吊黏膜长度不够，效果不满意且易复发。单纯脱垂痔可以用PPH简单悬吊，而中-重度黏膜脱垂以及伴有痔脱垂的患者，则除需除PPH环行切除外，还需行黏膜纵行缝合悬吊手术治疗，并且悬吊和粘连固定的高度要足够，若悬吊高度不够，以及固定不牢固，即不能解决整个直肠中、下段的黏膜脱垂，术后收不到良好效果且容易复发。⑶采取纵行缝合直肠黏膜收紧打结，使之缩短上移并形成瘢痕，以达到纠正和固定松弛脱垂下移的直肠黏膜。且最上一针需缝于肌层以便使之悬吊牢固，相互协同作用加固了局部的支撑，从而巩固了疗效，达到防止复发的目的。

本术式的优点:⑴操作简单，手术时间短，术中出血少。⑵费用低，患者较易接受，且手术损伤小，恢复快。⑶既充分利用了PPH环切黏膜的有效性，又避免了单纯使用PPH切除宽度以及悬吊高度不够的局限性，使中-重度脱垂的直肠黏膜和痔达到了更有效的治疗。⑷对于伴有脱垂痔的患者，保留肛垫的完整，术后疼痛明显减轻。⑸保留肛管皮肤黏膜正常的质和量符合生理学要求，对维持正常排便和肛门功能有重要意义。术后患者很快恢复正常。

我们认为，PPH结合直肠黏膜纵行缝合悬吊术在治疗直肠黏膜内脱垂与脱垂痔中是一种简单易行和疗效满意的方法，根据排便造影显示的不同内脱垂程度以及结合患者的个体化及脱垂黏膜高低的不同程度，进行合理有效的纠正手术。改变患者排便困难症状。合理选择手术适应证完善一系列检查，才能收到良好的疗效。

[1]赵宝明.大肠肛门病学[M].上海：第二军医大学出版，2004：573-581.

[2]张胜本.大便排出障碍性疾病的诊断与治疗[J].临床外科杂志, 2004,12(6):327.

[3]赵宝明，康新年，霍华彤，等.双向高位注射方法治疗完全性直肠脱垂42例[J].中国中医药信息杂志，2000，7(10):76.

（收稿：2009-11-02修回：2009-12-25）

（责任编辑司呈泉）

R657.1+9

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1007-6948(2010)04-0468-02

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.026

山东省济南市槐荫人民医院肛肠科（济南250021）