Mirizzi综合征诊治分析

何利民，毛建强，朱国荣

Mirizzi综合征诊治分析

何利民，毛建强，朱国荣

目的：探讨Mirizzi综合征的病理特点，总结、合理的诊断与治疗方法。方法：对36例Mirizzi综合征患者，均采用手术治疗，分别采用胆囊大部分切除手术、胆囊切除、胆囊切除加胆总管或肝总管探查或胆肠内引流术。结果：36例均恢复良好，30例获随访，随访时间2～15年，平均8年，全部痊愈。结论：Mirizzi综合征的病理类型不一，术前诊断困难，应借助多种影像学技术，对不同病理类型的患者应采取不同的手术方法。

Mirizzi综合征；梗阻性黄疸；手术方式；诊断方法

Mirizzi综合征是由于胆囊颈或胆囊管的结石及炎性病变累及肝总管或胆总管，发生不同程度的胆道梗阻引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎的临床征候群，其发病率约是胆囊疾病的1%～3%，我们自1994年1月—2009年12月共收治36例，现就其病理类型、术前诊断及术中治疗方法分析如下。

1 临床资料

本组共36例男17例，女19例；年龄33～69岁，平均56.5岁。均有反复发作右上腹疼痛史，同时伴有不同程度黄疸28例，发热16例。病程2～16年，中位病程5.5年。实验室检查血清胆红素36例，有不同程度的升高，最高180μmol/L，ALP大于180 IU/L 16例，大于130 IU/L 10例，大于55 IU/L 9例，B超检查均提示胆囊结石，肝内胆管扩张，确诊Mirizzi综合征16例。CT检查10例，提示胆囊管、胆总管结石，胆囊肿大8例，肿囊萎缩2例。ERCP检查16例，12例显示肝总管和胆囊管汇合处有狭窄或充盈缺损，提示存在Mirizzi综合征可能。

2 治疗方法

全组36例均经手术探查证实，其中2例行腹腔镜胆囊切除困难，中转开腹。32例择期手术，4例急诊手术。按Csendes分型，Ⅰ型21例，行单纯胆囊切除术18例，胆囊大部切除3例；Ⅱ型10例，Ⅲ型4例，行胆囊切除加胆管修补T管支撑引流12例，胆囊瓣瘘口修补2例；Ⅳ型1例，行肝总管空肠Roux-y吻合术。

3 结果

36例恢复良好，未发生医源性胆管损伤。其中放置T管12例，术后1个月行T管造影正常，2～3个月拔除T管，未出现胆漏或腹膜炎。随访30例，最长15年，平均6.5年，未发现胆管狭窄或肝胆管结石、扩张。

4 讨论

Mirizzi综合征的病理解剖基础是胆囊管与肝总管相邻且平行，两者间隔一层纤维膜。在急性胆囊炎时，胆囊结石一旦嵌顿于胆囊管或胆囊颈管内，有可能造成对肝总管的压迫，使近侧肝总管及肝内胆管扩张，临床上出现急性胆管炎、梗阻性黄疸的症状。慢性病人胆囊管阻塞反复发作，导致胆囊与肝总管炎性粘连，引起狭窄梗阻，临床症状反复出现。加之结石的长期嵌顿，可使胆囊管及肝总管侧壁发生慢性局灶性溃疡坏死而引起胆囊管胆管瘘等。1989年Scendes综合分析，并认为本症和胆囊胆管瘘是同一复杂病理过程的不同阶段，并作了统一分类：Ⅰ型为胆囊管或胆囊颈结石嵌顿并压迫胆总管；Ⅱ型为胆囊胆管瘘形成，瘘口径小于胆总管周径的1/3；Ⅲ型为瘘口径大于胆总管周径的2/3；Ⅳ型为胆囊胆管瘘完全破坏胆总管壁。本组Ⅰ型21例，Ⅱ型10例，Ⅲ型4例，Ⅳ型1例。

本病的临床表现近似于胆总管结石，均有不同程度的胆绞痛、黄疸、发热，通常伴有反复发作的慢性胆囊炎病史，伴总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶升高，均为结石压迫胆总管所致，诊断特异性较低。本组的术前诊断主要依据影像学检查B超与CT表现：⑴胆囊管以上胆管（包括肝总管）扩张；⑵胆囊颈结石嵌顿；⑶从扩张的肝总管突变至结石以下正常的胆总管。本组术前B超确诊16例。B超发现胆囊管、胆总管、门静脉呈现“三管症”即可确诊。CT检查对本病诊断无多大帮助，与B超相仿，但对鉴别诊断有益。B超联合ERCP检查可明显提高本病的术前诊断率，本组曾有16例行ERCP检查，12例提示存在Mirizzi综合征。ERCP术典型的X线表现：肝总管可见边缘完整充盈缺损，该充盈缺损以上肝总管及肝内胆管轻中度扩张，同时合并胆囊萎缩及胆囊结石。作者认为，B超检查应为首选，对所有怀疑存在本病的病例，建议常规行ERCP检查，提高术前的确诊率，以免术前、术中认识不足造成医源性胆管损伤。非创伤性检查方法磁共振胆胰管造影诊断价值高，无明显副作用，能良好的显示胆管解剖结构[1]。

随着腹腔镜手术切除胆囊技术的成熟，腹腔镜下胆囊切除术已经成为胆囊结石治疗方法的金标准。困难的腹腔镜胆囊切除术临床上亦越来越多见，如果术前认识不足，术中判断不周，遇到Mirizzi综合征易造成胆管损伤，要及时中转开腹手术。本组有2例术中发现Mirizzi综合征，及时中转开腹手术，避免了医源性胆管损伤。对于术前存在阻塞性黄疸或B超提示肝内外胆管扩张且胆囊萎缩、胆囊结石的病例，最好先行ERCP检查，排除本病可能，不要轻易行腹腔镜手术或强行腹腔镜切除。

本病需要手术治疗，其手术原则是切除病变胆囊、取净结石、解除梗阻、修复胆管缺损及通畅胆汁引流。但由于长期炎症反复发作，结石嵌顿，正常解剖变异，实施常规的胆囊切除术胆管损伤率高。本组36例恢复良好，未发现医源性胆管损伤。作者认为，手术应遵循如下原则：⑴充分暴露胆囊颈管、肝总管、胆总管“三管”关系，是实施胆囊切除术的关键，切不可盲目结扎或切除胆囊管，以免损伤胆总管。⑵对于胆囊三角粘连致密、解剖不清，不必强行分离，可行胆囊大部分切除术，残余胆囊壁黏膜用电烧灼，缝合浆肌层，不需放置T管引流。本组3例行胆囊大部分切除术，术后未曾发生胆瘘或胆囊床积液。⑶腹腔镜胆囊切除术中发现部分极易出血、对其行胆囊前壁大部分切除术、将胆囊后壁黏膜用电凝铲破坏，这样既可避免胆囊床大出血，又达到了切除胆囊目的[2]。⑷对于Ⅱ、Ⅲ型病例，一般行胆囊切除加瘘口修补、瘘口下T管支撑引流术，原则上不提倡经瘘口T管支撑引流，这样容易造成胆瘘或术后胆管狭窄，胆囊瓣修补术一般用于瘘口较大的病例，但要保证胆囊瓣的血供。本组胆囊瓣瘘口修补2例，术后恢复良好。⑸对于Ⅳ型及部分严重Ⅲ型病例，可采用胆囊切除加肝总管空肠Roux-y吻合术。本组1例Ⅳ型病例行肝总管空肠Roux-y吻合术，术后随访10年，未曾发生吻合口狭窄或结石及肝胆管扩张。⑹对于急性期、炎症较重的患者腹腔镜手术不能判断胆囊管与右肝管时应远离肝外胆管，在靠近胆囊壁处，对胆囊床与肝外胆管间结缔组织上钛夹后离断，不可远离胆囊壁直接离断以免损伤右肝管[3]。

[1]高友福，涂长龄，孙荣勋，等.Mirizzi综合征的诊治探讨[J].中国实用外科杂志，1998，18（2）：98.

[2]赵健民.腹腔镜胆囊切除术中出血的预防和处理[J].中国中西结合外科杂志，2009，15（2）：133.

[3]张凯松，洪宇明，黄迅.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因与防治[J].中国中西结合外科杂志，2007，13（5）：475.

（收稿：2009-12-26修回：2010-04-08）

（责任编辑瞿全）

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1007-6948(2010)04-0462-02

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.023

浙江省湖州市南浔人民医院外科（湖州313009）