下腔静脉滤器的临床应用分析附198例报道

陈学东,王中华,田 磊,王育红,王世华

由于下腔静脉滤器(inferior vena cava filter,IVCF)可以有效预防致死性肺栓塞(pulmonary embolism,PE),我科自 2002年 8月-2009年 8月为198例患者放置了IVCF以预防肺栓塞,现将这些资料分析总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共有 198例,男性 127例(64%),女性71例(36%),年龄26～85岁,平均年龄58岁。患有髂静脉或下肢深静脉血栓形成的171例(86%),其中已经出现了胸闷、胸痛、憋气和咳嗽等肺栓塞症状的24例(14%),其余为预防性地放置滤器。血栓发病时间1～22 d。另外有27例(14%)是因为有盆腔肿瘤准备手术,为了防止术中或术后患者出现PE而放置滤器。本组共放置滤器198枚,其中永久性滤器165例(62%),临时性滤器33例(38%)。所有患者中患有高血压98例,糖尿病76例,脑梗死偏瘫15例,冠心病66例,血液系统疾病8例。

1.2 滤器植入方法 均采用局部穿刺点皮肤浸润麻醉,在C型臂X线机器透视下放置滤器。放置滤器的入路经右侧颈内静脉30例(15%),经健侧股静脉168例(85%)。在决定放置滤器前,先行下腔静脉造影,明确下腔静脉直径,其内有无血栓或不通畅部位,确定肾静脉开口的位置。经股静脉放置时,将滤器的输送器顶端标记点定位于右侧肾静脉开口下1～2 cm处(约相当于第2腰椎下缘);经颈内静脉放置时,将滤器的输送器第2标记点定位于右侧肾静脉开口下1～2 cm处释放滤器。然后造影观察滤器释放状态及与腔静脉关系。

1.3 术后处理 对于有下肢深静脉血栓的患者术后给予抗凝和溶栓治疗。溶栓药物为从患肢末梢静脉点滴尿激酶;抗凝药物为皮下注射低分子肝素,同时口服华法林2.5～5 mg/d。放临时性滤器的患者要求口服华法林2个月;放永久滤器患者服华法林6个月,之后改服阿司匹林肠溶片100 mg/d。而对于因准备手术而预防性放滤器的患者,不做特殊处理。所有临时性滤器均在放置术后7～21 d内,在同样部位行静脉穿刺,利用特制的滤器抓捕回收器取出。本组所有患者住院期间监测血红蛋白(Hb)、血小板、D-D二聚体、凝血酶原时间(PT)、部分凝血酶原时间(APTT)、国际标准化比值(INR)、纤维蛋白浓度(Fib)及肝肾功能。

2 结果

本组198例IVCF均1次植入成功,滤器位置放置理想,无手术并发症出现。术后彩色多普勒超声检查,滤器在下腔静脉内无移位,腔静脉内无血栓形成。33例临时性滤器于术后7～21 d取出,有8例(24%)在取出的滤器上发现血栓样附着物,病理为陈旧血栓。住院期间化验肝肾功能正常,凝血功能检查使INR控制在2～3。

本组病例随访5～84个月,随访122例(62%),未发生PE。3例(2%)放置永久性滤器患者术后6周至17个月发生下腔静脉阻塞综合征,主要表现为双下肢肿胀及阴囊水肿,彩色多普勒超声检查确诊。经采取下腔静脉置管导管溶栓和抗凝等治疗措施后双下肢肿胀减轻,病情缓解。

3 讨论

肺动脉栓塞是来自静脉系统或右心房的血栓阻塞肺动脉及其分支所致的疾病,常继发于下肢深静脉血栓或盆腔肿瘤、妇科及骨科手术后,是临床发生卒死的主要原因。国外文献报道[1-2]:PE栓子90%来自下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT),DVT的栓子脱落引起PE的发生率为67%～79%,PE不经治疗病死率高达20%～39%。因此,预防PE的发生在临床上显得非常重要。

在没有IVCF的年代为预防PE的发生,早期应用下腔静脉结扎术和下腔静脉折叠术;后来发展到用丝线通过血管壁形成网以阻断血栓进入肺动脉。但是,上述手术创伤大,手术并发症多,相继被临床废弃。20世纪末IVCF问世,标志着对PE的预防进入了一个新的时代。随着IVCF的不断改进完善,目前的滤器已经可以通过一个直径6 F的输送器,只需经皮穿刺即可放置。IVCF能网住3 mm以上的血栓。应用IVCF后,PE的发生率下降到6%以下[3-4]。本组病例放置滤器后无一例再发生PE。

滤器对于预防PE的作用毋庸置疑,但是放置滤器也可能产生一定的并发症,如滤器移位、腔静脉穿孔出血和滤器血栓形成等;另外,放置滤器的患者要长期进行抗凝治疗。因此,应注意IVCF适应证的选择[5]。我们认为:对于急性DVT,特别是下肢有长段静脉新鲜血栓形成或下腔静脉、髂静脉或股静脉内有漂浮血栓的患者都应考虑放置IVCF,如已经出现PE症状的患者更是放置IVCF的绝对指征;对于不能耐受抗凝药物治疗的患者也应放置IVCF;对于年轻患者或需要做盆腔大手术前可以考虑选用临时性IVCF;而对于老年患者、已经发生过PE患者或盆腔肿瘤的患者可以考虑选用永久性IVCF。

关于IVCF并发症的预防问题,我们的经验应注意以下几点:①选择好放置IVCF的入路。原则上单侧DVT,选择对侧下肢股静脉穿刺;如为双侧DVT或怀疑髂静脉分叉处有压迫者,则选择右侧颈内静脉穿刺。②在滤器植入前,先行下腔静脉造影,确定肾静脉开口和髂静脉分叉的位置,确定下腔静脉有无变异和是否有血栓。③要熟悉各种滤器的特点和释放方法,这点尤为重要。一些滤器释放的并发症如滤器移位、倾斜或折断等,多是由于术者在不熟悉滤器释放方法的情况下出现的。④放置滤器部位血栓形成可导致下腔静脉阻塞综合征,引起严重并发症。国外文献报道其发生率为2%～10%[6],国内未见统计资料。本组有8例在取出的滤器上发现有血栓附着,但患者无任何症状,超声检查也未发现下腔静脉内有血栓。有3例放置永久性滤器术后6周至17个月出现下腔静脉阻塞综合征。当然,滤器部位的血栓可能是滤器自身形成的,也可能是滤器捕获的栓子继发形成的。预防此并发症的最好方法是尽量缩短滤器在下腔静脉内的时间。我们的经验是根据患者的病情,尽可能地扩大临时性滤器的使用范围;如果放永久性滤器,要嘱咐患者长期口服抗凝药物,定期门诊检查凝血功能,最好使反映凝血功能的INR控制在2～3。

总之,在急性下肢深静脉血栓形成的患者,特别是已有肺栓塞症状的患者,或者因盆腔肿瘤、妇科肿瘤及骨科大手术,有可能压迫或手术扰动髂静脉及下腔静脉的患者,为其置入IVCF是预防PE的安全、有效的方法,但是应注意放置滤器适应证的选择和并发症的预防。

[1] Anderson FA Jr,Wheeler HB,Goldberg RJ,et al.A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism.The Worcester DVT Study[J].Arch Intern Med,1991,151(5):933-938.

[2] Kovacs MJ,Anderson D,Morrow B,et al.Outpatient treatment of pulmonary embolism with dalteparin[J].Thrombosis Haemostasis,2000,83(2):209-211.

[3] Schleich JM,Morla O,Laurent M,et al.Long-term follow-up of percutaneous vena cana filters:a prospective study in 100 consecutive patients[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2001,21(5):450-457.

[4]张希全,凌宝存,肖湘生.血管腔内技术在深静脉血栓闭塞性疾病中应用[J].中国介入放射学,2008,2(4):370-372.

[5]程志远,彭晓新,张雁伟.下腔静脉滤器预防肺栓塞及其并发症[J].中国介入影像与治疗学,2007,4(1):19-22.