50例颅内动脉瘤的临床治疗分析

卢旺盛,田增民,于 新,郭新洪,亓树彬,刘 锐,王亚明,尹 丰,赵虎林

颅内动脉瘤是当今人类致死、致残率较高的一种常见的脑血管疾病[1]。自2001年9月-2008年12月在我院诊断为颅内动脉瘤50例,其中2001-2008 年分别为 3、1、5、6、8、7、9、11 例,分别采用显微手术、血管内介入方法和非手术治疗,取得一定的临床治疗效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2001年9月-2008年12月在我院诊断为颅内动脉瘤50例,男性20例,女性30例,年龄16～78岁,平均年龄50岁;其中 33例因自发性蛛网膜下腔出血入院,其余因视力、动眼、外展神经受损而就诊行检查发现动脉瘤。入院时自发性蛛网膜下腔出血Hunt-Hess(HH)分级,0级17例,Ⅰ级12例,Ⅱ级 10例,Ⅲ级7例,Ⅳ级4例。其中,伴发高血压11例,冠心病2例,脑梗死2例;脑膜刺激征33例,昏迷11例,视力障碍 5例,动眼神经障碍7例,外展神经障碍 5例,语言障碍2例,肢体障碍4例。末次蛛网膜下腔出血距手术时间全部在3～21 d。

1.2 影像学资料 蛛网膜下腔出血按Fisher分级法,Ⅰ级1例,Ⅱ级7例,Ⅲ级14例,Ⅳ级11例。31例通过数字减影血管造影术(DSA)得以确诊,19例通过磁共振血管造影术(MRA)或CT血管造影术(CTA)得以确诊;其中多发动脉瘤4例,分别为双侧后交通动脉瘤2例,双侧颈内动脉瘤1例,颈内动脉合并大脑中动脉1例。总共54个动脉瘤,其中后交通动脉瘤21个,颈内动脉瘤13个,前交通动脉瘤10个,大脑中动脉4个,后循环动脉瘤6个。动脉瘤直径＜5 mm 5个,5～15 mm 35个,16～25 mm 14个。动脉瘤位于载瘤动脉分叉处者41个,其中近端10个、远端 31个。

1.3 方法 颅内动脉瘤50例中,非手术治疗16例,手术中采用开颅手术26例,介入治疗共8例。颅内动脉瘤先看其是否适合行介入手术,主要标准是可否通过简单介入技术(单纯弹簧圈栓塞术)而达到治疗目的,同时经济条件允许。介入手术病例均为窄颈、无明显占位效应的动脉瘤。术中未采用导丝、球囊辅助及支架植入术等。不适合介入治疗者行开颅手术,均采用常规翼点入路,分离动脉瘤后行动脉瘤瘤颈夹闭术,未行复杂的血管搭桥及旁路手术。

非手术治疗病例中主要是手术困难的病例,其中颈动脉段动脉瘤8例、后循环动脉瘤2例(基底动脉瘤和小脑后下动脉瘤各1例),同时因患者经济困难不接受进一步手术治疗。3例后交通动脉瘤因动脉瘤较小(直径＜3 mm),同时有其他合并症,患者放弃进一步治疗,自动出院。另外3例后循环动脉瘤直接在手术前因再出血而死亡。开颅手术的病例均为前循环动脉瘤,其中前交通动脉瘤9例、后交通动脉瘤10例、颈内动脉瘤3例及大脑中动脉瘤4例。

2 结果

全组有3例在等待手术过程中因动脉瘤再破裂而死亡,均发生在第1次出血后24 h内,无手术后直接致死病例。全组手术病例34例,无手术后长期昏迷和死亡病例,并发症发生率20.6%(7/34,颈内动脉瘤2例、后交通动脉瘤4例、前交通动脉瘤1例);其中,显微手术并发症发生率为23.1%(6/26),介入手术并发症发生率为12.5%(1/8)。发生并发症7例中6例因血管痉挛出现脑供血不足引起肢体偏瘫和失语。其中,5例经康复治疗后为表现为轻瘫,但生活基本能自理;1例有认知障碍,并有严重肢体偏瘫生活基本不能自理。1例因术中损伤动眼神经致其动眼神经麻痹,表现为单侧瞳孔散大、眼睑闭合困难和复视。出院时格拉斯哥预后评分(Glasgow outcom scale,GOS),1级3例,2级0例,3级1例,4级6例,5级40例。

行电话或信件随访30例(其余失访),其中手术病例22例,非手术治疗病例8例,随访时间6个月至8年。手术组死亡 2例,发生率为9.67%(2/22);其中,1例大脑中动脉瘤开颅术后2年突发蛛网膜下腔出血而死亡,可能为动脉瘤复发破裂;1例为长期卧床并发严重肺部感染。非手术治疗病例中死亡2例,发生率为25.0%(2/8),分别为基底动脉瘤和颈内动脉瘤。其余患者生活状态良好,较出院时神经功能有所恢复。本组行DSA及CTA复查率较低,仅有10例,未见动脉瘤复发情况。

3 讨论

3.1 颅内动脉瘤的表现与术前影像学检查 动脉瘤大多因破裂表现为蛛网膜下腔出血而就诊。本组动脉瘤破裂占66%(33/50),而因占位效应者占34%(17/50)。一般可通过DSA和CTA、MRA来进行诊断。本组10例同时行DSA和CTA、MRA检查,结果一致;1例后交通微小动脉瘤MRA示阴性,DSA阳性。本组26例手术中发现均与术前DSA、CTA、MRA结果一致,表明随着影像学的进展CTA/MRA对动脉瘤能基本作出诊断。Fisher分级法与预后有意义。本组病例中Ⅰ级1例,Ⅱ级7例,Ⅲ级14例,Ⅳ级11例;其中,GOS预后良好的大多数为Ⅰ级和Ⅱ级,Ⅳ级预后均较差。提示Fisher分级越高脑血管痉挛发生率越高,并发症发生率越高。Fisher分级与HH分级有显著相关性,但并不完全一致。依据CT的出血特点,推断动脉瘤可能的出血部位、方向。MRA、CTA可对动脉瘤的存在与否及位置作出初步判断,MRA的优势在于对瘤内血栓判断有重要价值,而CTA对动脉瘤与颅底结构关系的显示有重要意义[2]。由于颅内动脉解剖关系复杂,变异较多,穿支血管多,术前进行全脑血管造影检查尤其重要,它能为手术操作者制定手术计划提供更多的细节。依据DSA显示的供血特点,判断是左侧、右侧、还是双侧供血,穿支血管的分布、走行,动脉瘤的形态、大小,瘤颈宽度、瘤顶指向及与周围结构的关系等。了解这些影像学特点,熟悉载瘤动脉及其穿支动脉的解剖特点,可以在术前制定详细的手术计划,并采取个体化的治疗方案。这对正确选择手术方式,如何在术中高效地寻找和暴露动脉瘤,并选择合适的动脉瘤夹,上动脉瘤夹如何避开穿支血管等均有较大帮助。

3.2 颅内动脉瘤的治疗 颅内动脉瘤的治疗目前主要有2种,即介入治疗和显微手术夹闭治疗,介入治疗由于其微创的特点更多地受到患者的欢迎[3]。我院因开展神经介入治疗较少,技术上存在一定的局限性。采用方法是首先考察颅内动脉瘤可否通过单纯弹簧圈栓塞而达到治疗目的,同时经济条件允许;不适合介入手术者行开颅手术,常规翼点入路,分离动脉瘤后行动脉瘤直接夹闭术。这是根据我们目前的技术状况而采用的方法,我们认为对颅内动脉瘤这样处理是合理的。本组行介入治疗的颅内动脉瘤仅有1例出现脑梗死而引起严重并发症,为早期开展经验欠丰富时发生。而后期独立开展的2例与外请专家开展的介入治疗均取得成功。以上结果表明,颅内动脉瘤的介入栓塞是可行的。介入手术并发症的发生率(1/8)较开颅手术稍低(6/26)。本组随访率不高,尤其是DSA/CTA复查率不高,但有限的资料提示介入组中无术后复发与再出血。这表明在非神经介入治疗中心审慎地并逐渐展开动脉瘤介入治疗是安全可行的,同时表明颅内动脉瘤的介入栓塞更容易被外科医生掌握应用。

应用显微神经外科技术进行颅内动脉瘤手术具有重要的意义。显微神经外科技术的应用显著降低了颅内动脉瘤手术的致死、致残率。显微外科手术夹闭动脉瘤是目前颅内动脉瘤治疗的主要手段[4]。显微镜能提供良好的立体视觉效果和清晰的照明,在高倍显微镜下术者能清晰地辨别动脉瘤及其周围血管、神经的细微结构。如果术者具有较好的显微解剖知识和解剖技巧,就能顺利地完成手术。显微神经外科手术治疗颅内动脉瘤其并发症的发生率较介入手术稍高,与开放手术对血管的侵袭程度大有关。本组6例出现脑血管痉挛出现脑供血不足,并引起相应症状,分别为后交通动脉瘤4例和颈内动脉瘤2例,大多为巨大动脉瘤。术后复查复发与再出血的比例不高,本组只发生1例(1/26),这表明通过传统开颅手术对颅内动脉瘤也是一种安全有效的治疗手段。

3.3 手术时机的选择 脑血管痉挛多发生于初次出血3 d以后,6～8 d达高峰,10～14 d逐渐缓解。目前的手术时机大都强调在破裂后超早期,出血3 d以内,越早越好。原因为出血后脑组织会出现明显肿胀,在6～8 d达高峰,此时脑水肿最明显,会直接影响手术操作,增加手术难度,术后并发症增多。而2周后行手术因出血大部吸收,脑肿胀明显消退,手术难度减少,因而也有一部分医生选择在出血后期做手术,不利因素是在等待手术过程中有发生动脉瘤再出血的可能。本组病例中有3例发生住院期间动脉瘤破裂出血而死亡,占全组病例6.0%。同时,文献报道手术时机应参考HH分级[5]。因此,我们提出对HH分级0级的病例可择期手术;对HH分级1～3级的病例,如果3 d内来院应尽早手术,而来院时间在6～10 d则应安排在2周后手术;HH分级4～5级的病例则应等待HH分级的下降或病情好转后再行手术。以上是对显微外科手术而言,而对介入手术不存在时机的选择,只有适应证的考虑。从随访结果中看出,非手术治疗组死亡2例,发生率为25.0%。这表明对动脉瘤采用非手术治疗风险巨大,因此对颅内动脉瘤应采用积极手术治疗。

[1]刘承基.脑血管外科学[M].南京:江苏科学技术出版社,2000:89-90.

[2]Caruso R,Colonnese C,Elefante A,et al.Use of spiral computerized tomography angiography in patients with cerebral aneurysm.Our experience[J].J Neurosurg Sci,2002,46(1):4-9.

[3]Molyneux AJ,Kerr RS,Yu LM,et al.International subarachnoid aneurysm trial(ISAT)of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms:a randomised comparison of effects on survival,dependency,seizures,rebleeding,subgroups,and aneurysm occlusion[J].Lancet,2005,366(9488):809-817.

[4]莫万彬,袁贤瑞.翼点入路对大脑前动脉的显微应用解剖[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2001,7(3):153-155.

[5]王岩,曲元明.前交通动脉瘤临床分级与手术效果[J].神经疾病与精神卫生,2003,3(5):365-367.