高龄瓣膜置换术体外循环1例

潘 绪

2010年5月,我科为一位80岁高龄患者行二尖瓣置换手术,现将术中体外循环(CPB)体会报道如下。

1 临床资料

患者,女性,80岁,因“反复喘憋、气短30余年”入院。既往慢性支气管炎病史20余年,经皮冠状动脉介入术6个月。入院超声检查提示二尖瓣中-重度关闭不全、射血分数(EF)49%,胸片提示双肺感染,心电图提示房性早搏,肺CT提示双肺慢性支气管炎,肺功能提示中度阻塞性肺气肿。患者经内科治疗病情平稳后转入我科手术。

2 体外循环方法

心肺机采用Storkert型体外循环机+MEDOSHILITE-7000膜式氧合器。心肺分流术(CPB)预充采用复方林格液,胶体液用血浆+琥珀酰明胶,另常规预充红细胞悬液、甘露醇及碳酸氢钠等药物,另加入乌司他丁2×104U/kg。采用升主动脉+上下腔静脉插管,肝素化活化凝血时间(ACT)＞480 s转机,转流后稳步降温,当鼻咽温降到30℃时阻断升主动脉。心肌保护采用1∶4冷氧合血停跳液,经主动脉根部灌注。转流中流量60～70 ml/kg,维持平均动脉压(MAP)在60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。术中常规行血气分析并使用人工肾超滤,将红细胞压积(HCT)提升至0.30。手术操作接近完成时开始复温,并泵入多巴胺、硝酸甘油及肾上腺素等血管活性药物。鼻咽温恢复至36℃时开放升主动脉。继续辅助循环15 min后顺利停机。CPB共并行50 min,阻断28 min。患者术后恢复情况良好,未见明显CPB并发症。

3 讨论

老年瓣膜病患者多有合并心肺肝肾等重要脏器病变,手术风险相对较大。因此,术前对患者进行全面的评估及调整,术中采用良好的体外循环耗材、精细的CPB操作,以及进行良好的脏器保护十分重要,直接关系到手术及术后恢复顺利与否。①心肌保护:本例CPB中,在并行阶段适当的控制静脉引流,在阻断腔静脉后开始均匀缓慢的降温,有效地降低心脏的刺激,减少心室颤动的发生率。升主动脉阻断后,选择1∶4冷氧合血停跳液,同时适当加大灌注压力,可以使远端心肌冠状动脉床得到充分灌注。②脑保护:体外循环对中枢神经系统的损伤是心脏手术所造成的非心血管致死性并发症的重要原因[1]。本例CPB中,采用高流量灌注,维持MAP在60～80 mmHg。同时,将转流中的HCT维持在0.24～0.30,氧分压(SpO2)维持在 200 mmHg左右,使得大脑可以获得足够供氧的同时,避免更多氧自由基的产生。另CPB中常规使用动脉滤器,开放升主动脉前细致的排气操作能有效降低脑部栓塞的发生率。③肾脏保护:急性肾功能衰竭(ARF)是心脏手术后常见的严重并发症[2]。本例 CPB中,将MAP维持在 60～80 mmHg,并保持尿量 ＞1 ml/(kg◦h),在转中后期加用超滤器,以维持机体内环境稳定,减少术后肾功能不全发生。④肺脏保护:该患者合并慢性支气管炎、肺气肿等肺部病变,肺功能较差。文献表明,乌司他丁可以减少中性粒细胞和血小板在肺内的聚集和扣留,能在炎症反应的初始阶段发挥抑制作用,从而起到肺保护作用[3]。本例CPB中,加入乌司他丁2×104U/kg,以减轻CPB对肺脏的损伤。⑤血液保护:高龄患者红细胞脆性增大,故极易造成血液破坏。本例CPB中,采用中度血液稀释,维持术中 HCT 0.24～0.30,转中查HCT较低,加入红细胞悬液并使用人工肾超滤,提高HCT,以保证组织足够的氧交换。另外,调节适度的泵头松紧度,保证平稳的左、右心吸引,以减低剪应切力和负压损害。

[1]王咏,肖颖彬.体外循环与脑损伤[J].中国胸心血管外科临床杂志,2003,10(2):128-130.

[2]董培青.体外循环损伤与保护[M].北京:人民卫生出版社,2007:1424.

[3]魏磊,刘标,梁永年,等.乌司他丁在体外循环中肺保护机制的研究[J].中国体外循环杂志,2009,7(1):4-7.