应用离子导入法的核黄素紫外线角膜交联治疗1例

樊郑军

用离子导入的方法,成功使核黄素通过角膜上皮层进入到角膜实质层,而后照射紫外线完成1例400 μ m角膜厚度的进行性圆锥角膜的角膜胶原交联治疗,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者,女性,18岁,主诉“双眼进行性视力下降2年,视物重影加重1个月”。查体发现,视力右0.1,矫正-5.00 DS-6.00 DC×165°=0.6;左 0.1,矫正 -4.50 DS-6.00 DC ×145°=0.6。双眼角膜透明,可见角膜中央区偏颞下方局部膨出,Fleische's环阳性。右角膜基质层可见Vogt's条纹。角膜厚度,右 400 μ m,左 480 μ m 。角膜地形图提示双眼圆锥角膜改变。临床诊断进行性圆锥角膜。

1.2 治疗方法 在盐酸奥布卡因表面麻醉下,1%核黄素磷酸钠溶液点眼。将眼用离子导入仪正极板放在双眼眼睑表面,右眼电极板通电流,离子导入电流强度为0.6 mA。左眼不通电流作为对照。每3 min核黄素磷酸钠溶液点眼1次,治疗后30 min,裂隙灯显微镜下可见右眼角膜全层黄染,而左眼角膜无明显黄染。使用波长370 nm,照度3.5 mW/cm2紫外线治疗仪,照射角膜30 min,期间每3～5 min点核黄素1次。左眼应用去除角膜上皮的核黄素紫外线交联法治疗。治疗结束后,点用妥布霉素地塞米松滴眼液,每日4次,共2周。

2 讨论

经典的核黄素紫外线角膜胶原交联需要去除角膜上皮层,以便于作为光敏剂的核黄素可以浸入角膜实质层,在特定波长紫外线照射激发下产生氧自由基,作用于角膜胶原纤维之间和内部化学基团,形成更多的共价键联接,从而增加角膜生物力学。当前,用于治疗进行性圆锥角膜病变的核黄素紫外线角膜胶原交联方法中,核黄素作为交联剂,其进入角膜基质层的多少将直接影响治疗的效果与安全。由于去除角膜上皮,患者会有数天畏光、流泪、眼痛不适感,并且增加了角膜感染的机会[1-2]。如同时保留相对完整的角膜上皮层,一则减轻治疗后患者的不适感;二则保持一定的角膜厚度,降低了光损伤的可能性,而且减少了角膜感染的机会。一些医师采用保留角膜上皮的方法,据称同样可以使核黄素浸染角膜实质层并达到交联的目的。但是质疑这种保留角膜上皮用药方法的医师指出,该方法所进入角膜内的药物浓度不足以形成交联效果。动物实验也提示保留角膜上皮用药方法产生的交联效果远低于去除角膜上皮用药法。因此,认为所谓保留角膜上皮的交联治疗不应成为常规方法,仅仅对于角膜厚度偏薄的情况[3-4]。然而,无论是轻微机械性破坏还是药物毒性导致的角膜上皮紧密连接屏障功能的丧失,局部应用核黄素确实可以穿透上皮层进入角膜实质层,与去除上皮用药方法比较只是量而非质的区别。

药物进入角膜受诸多因素影响,如药物浓度、剂型、渗透压、酸碱度、亲/疏水性、眼表的附着程度、泪液稀释及对药物的引流等。离子导入是一种经典的非侵入性的药物释放方法,在电流运动作用下,可以使离子化的药物分子进入组织。虽然早就有应用离子导入方法于眼表疾病的临床实践,一些实验也证实该方法安全有效,经眼前节离子导入方法进入眼内的药物浓度大大高于局部点药[5-7]。但是目前该方法仍不是眼科临床实践中被广泛认可和接受的主流治疗手段,而主要用于皮肤的表面治疗。笔者初步尝试用离子导入方法,在保证角膜上皮完整的情况下,使核黄素进入角膜实质层内,而对照眼未见有核黄素浸染现象,提示药物离子导入方法可以用于保留角膜上皮的核黄素紫外线交联治疗。虽然在裂隙灯显微镜下可以看见角膜黄染现象,但还缺乏更客观的证据支持这个结果,这有赖于下一步的动物实验验证。由于结膜囊内核黄素溶液迅速被泪液稀释并引流,为保证局部药物浓度,因此需频繁点药和装卸电极板,过程颇显麻烦。设想可以通过改变药物剂型或控释方法可以解决。

[1]Perez-Santonja JJ,Artola A,Javaloy J,et al.Microbial keratitis after corneal collagen crosslinking[J].J Cataract Refract Surg,2009,35(6):1138-1140.

[2] Zamora KV,Males JJ.Polymicrobial keratitis after a collagen cross-linking procedure with postoperative use of a contact lens:a case report[J].Cornea,2009,28(4):474-476.

[3]Baiocchi S,Mazzotta C,Cerretani D,et al.Corneal crosslinking:riboflavin concentration in corneal stroma exposed with and without epithelium[J].J Cataract Refract Surg,2009,35(5):893-899.

[4]Wollensak G,Iomdina E.Biomechanical and histological changes after corneal crosslinking with and without epithelial debridement[J].J Cataract Refract Surg,2009,35(3):540-546.

[5]Parkinson TM,Ferguson E,Febbraro S,et al.Tolerance of ocular iontophoresis in healthy volunteers[J].J Ocul Pharmacol Ther,2003,19(2):145-151.

[6]Frucht-Pery J,Raiskup F,Mechoulam H,et al.Iontophoretic treatment of experimental pseudomonas keratitis in rabbit eyes using gentamicin-loaded hydrogels[J].Cornea,2006,25(10):1182-1186.

[7]Silvia P,Giulio F,Paolo G,et al.In-vitro permeation of bevacizumab through human sclera:effect of iontophoresis application[J].J Pharm Pharmacol,2010,62(9):1189-1194.