鼻内镜下泪囊鼻腔造瘘术治疗慢性泪囊炎58例

肖前峰 (杭州市余杭区中医院 311106)

近年来，随着鼻内镜手术技术的不断成熟，经鼻行泪囊鼻腔造瘘术逐渐得到广泛应用。我院2004年8月至2009年1月采用鼻内镜下鼻腔泪囊造瘘术治疗慢性泪囊炎58例，效果良好，现报道如下:

1 临床资料

1.1 一般资料 58例均确诊为慢性泪囊炎。其中男28例(28眼)，女30例(32眼)；年龄21～71岁；左眼24例，右眼36例；单眼56例，双眼2例；病程3个月至20年。术前常规行双侧泪囊造影和鼻内镜检查，并排除其他眼部病变。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉方法 l%丁卡因+0.1%肾上腺素作鼻腔黏膜表面麻醉，2%利多卡因+0.1%肾上腺素行鼻内黏膜下浸润麻醉。

1.2.2 手术器械 0°硬性鼻内镜，常规内镜手术器械，骨凿(或电钻)，泪点扩张器，泪道探针，直径为2.2mm扩张用硬膜外导管等。

1.2.3 手术步骤 ①将平中鼻甲前端附着处、钩突为后界的鼻黏膜麻醉后，以镰状刀做直径为1.5cm的弧形切口至骨表面分离局部黏膜，并将其切除，暴露上颌骨额突及泪骨前部，此时可见二者间的接合骨缝。②用骨凿凿除（或以电钻磨除）上颌骨额突，分离泪骨前部并咬除之，形成直径为1cm的骨窗，即可暴露泪囊内壁，呈淡蓝色。为准确定位，经泪小点、泪小管导入探针进入泪囊，并经内镜观察验证是否已将泪囊准确暴露。③用镰状刀或微型剪刀切开泪囊，并去除泪囊内壁，清除骨窗周围的骨屑和黏膜组织，冲洗泪囊后将硬膜外导管经泪小点导入，自鼻内泪囊造孔处引出，将其前端折3～4折，缝线固定，向上牵引，内镜监视其恰好嵌于造孔处，将上端固定。

1.3 术后处理 ①术后出血较少，多数不填塞。个别病例术毕仍见少量黏膜渗血，行油纱条填塞，24h后抽出。②术后泪道冲洗，每周1次。③术后在鼻内镜下清理鼻腔内血痂及分泌物、水肿黏膜及肉芽。注意鼻内泪囊扩张管的位置，如扩张管脱落，可在鼻内镜监视下再次放管，鼻腔使用减充血剂和含激素的喷雾剂，全身应用抗生素2周。④术后3个月可取出扩张管，如造孔周围尚未上皮化或局部有肉芽，可延长拔管时间，拔管后至少再观察3个月。

1.4 疗效判断标准 ①治愈：中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔形成上皮化，溢泪、流脓等症状消失，冲洗泪道通畅；②好转：中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔形成上皮化，症状减轻，冲洗泪道通畅或加压后通畅；③无效：仍然溢泪，冲洗泪道或加压后仍不通畅，泪囊窗口闭锁。

1.5 术后随访 术后1个月内每周复查1次，以后每月复查1次直至痊愈。

1.6 结果 术后随访3～6个月，60眼均无并发症发生；治愈45眼(75.0%)，好转8眼(13.3%)，无效7眼(11.7%)。

2 讨论

2.1 术式优势 与传统鼻外泪囊鼻腔吻合术相比，因不需切开面部皮肤、肌肉和内眦韧带，具有创伤小、面部不留瘢痕的优点；在鼻内镜下能直接观察骨孔的位置、大小及开口情况，提高准确性；对于经常规手术失败的病例仍然有效，并可同期处理伴发的鼻腔其他病变，如鼻中隔偏曲等[1]。因此，患者更易于接受。

2.2 关键技术 施术者须熟悉中鼻道前方与泪囊窝的解剖关系，掌握鼻内镜鼻内手术技巧。鼻腔、鼻窦疾病或解剖异常可导致手术失败，如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等，既影响手术操作，又易致造口粘连闭塞，建议先行治疗或合并处理。鼻内镜直视下操作的关键技术：①泪囊定位。泪囊在鼻腔外侧壁的投影基本恒定，即中鼻甲前端，齐中鼻甲水平后界是钩突，配合探针可准确定位泪囊。骨窗应足够大，不应小于lcm×1cm。②扩张管的牢靠固定是防止术后造孔狭窄的基本保证。扩张管的放置须保留3个月，可有效防止黏膜修复后瘢痕挛缩，对提高手术成功率起重要作用。③术后定期复查、冲洗泪道和清除鼻腔内积存物对保证造孔口的通畅具有重要意义。泪囊鼻腔造瘘后，总会有不同程度的出血及渗出，这些物质积聚于造瘘口处，若清理不及时，即可成为纤维组织增殖支架，纤维组织增生收缩后将会导致造瘘口的狭窄或闭塞，放置管径较大的支撑管后，即使管周有一些纤维组织增生，亦不致引起造孔闭塞[2]。④为防止或减轻术区水肿，减少造瘘口内肉芽及纤维组织增生，术后较长时间给予皮质类固醇滴眼液治疗。

[1]顾朝辉，赵玮，田淑苗，等.鼻腔泪囊吻合术失败再手术的临床观察[J].中国实用眼科杂志，2006，24（1）：21.

[2]吕红彬，张勤修，罗清礼. 经鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术与传统泪囊鼻腔吻合术的比较[J].中国内镜杂志，2006（3）：225-227.