超长心肺复苏78例临床分析

雷淑芬 洪溪屏 魏以新 方伟均 (浙江丽水市中心医院 323000)

通常在患者心搏骤停(CA)后立即行心肺复苏(CPR)20～30min，其间如未见恢复自主循环(ROSC)，则评估为脑功能不可逆的丧失，即宣告终止CPR。CPR持续时间超过30min者临床称为超长CPR[1]。超长CPR能使一些CA时间较长的患者挽回生命[2]。我们对本院2000年以来实施的78例超长心肺脑复苏，取得初步复苏成功并转入ICU救治的病例资料进行总结、报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 2000年1月至2008年12月在我院急诊心肺复苏持续30min以上、自主循环恢复并维持6h后转ICU进一步救治的病例共78例，其中男性41例，女性37例；年龄最小16岁，最大85岁，平均(53.5±19.7)岁。电击伤17例(21.8%)，溺水12例(15.4%)，中毒20例(25.6%)，急性心肌梗死15例(19.2%)，肺栓塞3例(3.8%)，过敏性休克5例(6.4%)，不明原因猝死6例(7.7%)。

1.2 实施超长CPR的条件 ①意外猝死，如溺水、电击、外伤等；②院内心跳、呼吸骤停，或来院就诊时心跳、呼吸停止时间≤10min；③CPR过程中有心脏异常信号，如心脏监护的自主心率或室颤波，或胸外按压时的室性逸搏心律等；④除外慢性疾病无救治意义者和严重颅脑及其他脏器的重大损伤且无救治意义者。

1.3 抢救方法 所有病例一经判断，均立即行心电监护、胸外按压、打开静脉通路并输液，经面罩给纯氧后3min内完成气管插管、给予呼吸机支持。按照《2005年国际心肺复苏指南》的要求进行CPR，根据心电情况使用复苏药物。肾上腺素1mg，每3～5min重复一次，直至恢复自主心跳止；室颤患者及时予以除颤，同时静脉推注胺碘酮负荷量，而后以微泵维持；复苏早期即予纠正酸中毒，同时针对病因和诱因进行治疗。密切关注复苏后的各种心律失常、低血压状态及全身脏器功能情况。

1.4 心肺复苏成功标准 自主循环及自主呼吸恢复，血压≥90/60mmHg或平均动脉压≥60mmHg。

1.5 结果

1.5.1 CPR持续时间及结果 78例心肺复苏持续时间的中位时间为45min。其中持续CPR 31～60min55例，成功20例(36.4%)，未成功35例(63.6%)；持续61～130min 23例，成功7例(30.4%)，未成功16例(69.6%)。本组CPR最终成功27例(34.6%，包括痊愈或轻微中枢神经系统缺陷);严重脑功能障碍8例(10.3%)；死亡43例(55.1%)，分别死于循环系统和多器官功能衰竭。

1.5.2 复苏成功者中的病因分布 78例实施超长复苏，最终成功27例，其中电击伤7例(7/17),占25.9%；溺水4例(4/12)，占14.8%；中毒8例(8/20),占29.6%；急性心肌梗死5例(5/15)，占18.5%；肺栓塞1例(1/3)、过敏性休克1例(1/5)、不明原因猝死1例(1/6)，各占3.7%。

1.5.3 开始复苏时间与CPR最终成功率的关系 呼吸心搏骤停6min内实施CPR 47例，复苏成功24例(51.1%)；呼吸心搏骤停＞6min实施CPR 31例，成功3例(9.7%)。6min以内(含6min)复苏成功率明显高于6min以上的成功率，差异有统计学意义(χ2=14.136，P＜0.01)。

1.5.4 意识恢复时间 78例中，意识恢复≤72h者23例(29.5%)，72h以后恢复者4例(5.1%)。

2 讨论

提高心肺脑复苏的成功率是临床急诊急救工作者面临的重要问题。本院抢救心搏骤停患者实施超长时间的CPR，在自主呼吸、心跳恢复6h后转ICU进一步观察救治，使27例最终获得复苏成功。其中，心搏骤停至开始复苏时间≤6min者成功率51.1%，＞6min者成功率9.7%，说明尽早实施及时有效的心肺复苏在临床抢救中有重要意义。实施心肺复苏的黄金时间是在发生心搏骤停5min内最佳，复苏开始越晚，成功率越低，超过8min多无复苏希望[3]。研究显示：心跳停止3s，出现头晕，10～20s后可出现昏厥或抽搐，60s后瞳孔散大，呼吸可同时停止(或在30～60s后呼吸停止)，4～6min后脑细胞发生不可逆性损害[4]。这段时间是大脑皮层耐受完全缺血、缺氧的最大极限。复苏成功后患者往往发生多器官功能衰竭、感染等严重并发症。本文27例复苏成功者，其中10例发生严重感染、循环系统和多器官功能不全，但经过在ICU的积极诊治，最终均痊愈。因此，当自主心跳、呼吸恢复并维持6h后应及时转入ICU进一步救治。临床经验证实，意识恢复越早其预后越好，最终成功率越高，因此在重视超长CPR的同时,要重视其后续治疗，减少并发症。

笔者认为，只要在CPR过程中有心脏异常信号，特别是心脏监护的自主心率或室颤波，即应延长CPR的时间，从即刻起再次往后延长30min。在自主循环建立后，超长心肺复苏患者的结局有可能会得到逆转。本文27例患者通过积极的超长CPR和综合性抢救措施后得以最终生存，说明针对患者意外发生的具体情况进行积极抢救，对一些特殊条件下患者可能会出现特殊的代偿机制，使大脑细胞死亡的极限时间延长。笔者认为与以下因素有关:①快速开放气道、合理的呼吸机控制模式，正规有效的胸外心脏按压，除颤仪、肾上腺素的及时使用。②开始复苏同时即予积极的病因治疗。本文5例急性心肌梗死、1例肺栓塞均在CPR同时进行静脉溶栓治疗；8例中毒患者均在CPR同时进行洗胃及使用特效解毒药;过敏性休克1例和4例溺水患者均在CPR同时使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。③及时复查血气分析、电解质，积极纠正酸碱失衡和水电解质紊乱。④CPR过程中合理快速处置心律失常。⑤初期复苏成功后转入ICU进行后续积极有效的救治。⑥根据具体情况进行积极抢救历经超长时的CPR是该组患者得以最终生存的关键。据笔者观察，复苏持续时间与最终成功率并不呈正比，说明长时间正规复苏并未直接影响患者的最终存活率。因此，在心跳停止后应快速诊断，快速进行有效的心肺复苏，根据患者情况适当延长复苏的时间，尽最大可能挽救患者生命。

[1]王立祥，程显声. 应重视超长心肺复苏[J].中国危重病急救医学，2002，14（4）：195.

[2]董新锋，杨殿式.院外心搏呼吸骤停63min持续心肺复苏成功1例[J].中华急诊医学杂志，2003，12（3）:195.

[3]陈灏珠.实用内科学[M].11版.北京：人民卫生出版社，2001：1311.

[4]王一镗.急诊医学[M].3版.北京：学苑出版社，2006:131.