胃癌胃大部切除根治术后并发症的预防与护理

康玉华 蔡水仙 (浙江台州市中心医院 318000)

我国胃癌在各种恶性肿瘤中居首位[1]。胃癌病人一旦确诊后，通常行胃大部切除根治术治疗，部分病人得到根治，大部分病人可缓解腹痛、腹胀等症状，减轻痛苦，从而改善生活质量，明显延长病人的寿命。此类手术创伤大，术后并发症多，如果护理不当后果严重；高质量的临床观察，预防与护理可以大大减少并发症的发生。2008年1月至2009年6月，我院收治了48例胃癌行胃大部切除根治术病人，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组48例，男31例，女17例；年龄42～78岁，平均(66.4±11)岁。48例病人均有不同程度上腹部不适，进食后饱胀、腹痛加剧，食欲下降，继之出现乏力、消瘦或伴有恶心呕吐等。经X线钡餐检查和纤维胃镜加活组织检查确诊为胃癌。

1.2 并发症分布 胃大部切除根治术后吻合口出血致休克先兆、毕I式吻合口瘘、早期倾倒综合征各1例(各2.1%)，胃瘫2例(4.2%)。通过严密观察病情，及时发现上述并发症，予以相应治疗与护理后，病人均转危为安康复出院。随访3～6个月，指导病人按时化疗，定期复查，进行饮食指导。树立战胜疾病的信心，效果较好。

2 术后并发症的预防及护理

胃癌胃大部分切除根治术后并发症分早期并发症和远期并发症，前者包括术后出血、吻合口瘘、感染和梗阻；后者包括碱性反流性胃炎、倾倒综合征和营养障碍等，常与手术所致的解剖、生理、代谢和消化功能改变有关。

2.1 术后出血 根治术后可有少量暗红色或咖啡色胃液自胃管抽出，一般24小时内不超过300ml，颜色逐渐变浅变清。若术后短期内不断引流出新鲜血液，24小时后仍未停止，甚至出现呕血和黑便，则为术后出血。发生在24小时以内的出血，多属术中止血不确切；术后4～6天发生的出血，常为吻合口黏膜坏死脱落所致；术后10～20天发生的出血，与吻合口缝线处感染、腐蚀血管有关。术后严密观察胃管、腹腔引流管、切口敷料有无新鲜血性液体引出，注意观察病人有无烦躁不安或意识淡漠。病人回病房后即予心电监护，持续低流量吸氧、氧饱和度监测，每15～30分钟记录一次。本组病人术后3小时胃管内引出约500ml鲜红色血性液，病人血压降至80～90/50～60mmHg，脉搏细弱，每分钟110次以上。病人意识淡漠，面色唇色苍白，肢体湿冷，尿量减少(<30ml/h)，立即报告医生，并予开通两条以上静脉通路，颈内静脉穿刺检测中心静脉压，快速输入乳酸林格液1000ml ,同时立即输全血800ml、葡萄糖酐500ml，注射用巴曲酶(立止血)2kU静脉推注，补充维生素K，抽血化验。根据化验结果、病人的反应和中心静脉压及时调整输注量和速度，2小时后病人病情缓解，血压、心率正常，中心静脉压>10cmH2O，尿量>30ml/h。病人肢体变暖，皮肤红润，转危为安。

2.2 十二指肠残端破裂 多发生在术后3～6天，临床表现为突发性上腹部剧痛、发热和腹膜刺激征；白细胞计数增加；腹腔穿刺可抽得胆汁样液体，为毕Ⅱ式胃大部切除术后的早期并发症。与十二指肠残端处理不当或胃空肠吻合口输入襻梗阻引起十二指肠腔内压力过高有关。本组无此并发症发生。

2.3 胃肠吻合口破裂或瘘 是胃癌根治术后的严重并发症之一，与缝合不当、吻合口张力过大、组织供血不足有关，多见于毕I式吻合。以贫血、低蛋白血症和伴组织水肿者易发生。本文中的1例于术后第5天，肠功能恢复拔除胃管后，出现上腹部疼痛和腹膜刺激征，腹腔引流量较前增多，引流管周围敷料被胆汁样液浸湿，立即给予有效的胃肠减压，防止胃肠道内积液、积气，腹腔引流管可接负压低压吸引，一般压力＜0.02mPa。做好引流管周围皮肤护理，按医嘱使用有效抗生素，给胃肠外营养支持，补充白蛋白、输血浆等治疗措施，病人于术后第12天症状好转。预防：做好充分的肠道准备，术前3天口服肠道不吸收抗生素，如庆大霉素、链霉素等，术前1天口服复方聚乙二醇电解质散(恒康正清)加温开水3000ml导泻，保持肠道清洁。术后维持有效的胃肠减压，妥善固定引流管，防止滑脱，避免胃管、腹腔引流管因受压、扭曲、折叠而引流不畅。若胃管被堵塞，可用少量无菌生理盐水冲洗胃管，用注射器抽吸不宜用力过大，以免负压太大使胃黏膜吸附于胃管的孔上引起损伤。

2.4 胃瘫 胃瘫又称残胃蠕动无力或称胃排空延迟(FDGE)，是一种胃非机械性梗阻，是以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，常表现为腹胀、厌食、恶心、呕吐、腹痛及营养障碍[2]。本病发病的可能相关因素有：①含胆汁的十二指肠液进入残胃，干扰残胃功能；②输出襻空肠麻痹，功能紊乱；③与变态反应有关[3]。本组2例病人分别于术后第9、10天进食半流质饮食后，发生上腹部饱胀、钝痛和呕吐，呕吐物含食物和胆汁，消化道X线造影示残胃扩张、无张力、蠕动波少而弱，且通过胃肠吻合口不畅而诊断。立即给予严格的禁食和胃肠减压，以3%～5%高渗盐水250ml经胃管注入，保留30min抽出，2次/d，连续3～5d。待胃液引流量少于500ml/d时，可试夹管，若无反应，次日可服用米汤100ml，1次/2h，若无不适即可拔除胃管。切勿过早进食高脂肪高蛋白饮食，以免致FDGE病情反复。同时，给全胃肠外营养支持，遵医嘱给予对症治疗，使用促胃动力药物(甲氧氯普胺、红霉素)，穴位按压及穴位注射等。做好病人的心理护理，向病人讲解稳定和保持良好情绪的重要性，树立治疗信心。动态观察病人电解质变化，监测血糖4次/d，口腔护理2次/d。2例病人分别于7天、9天后症状缓解。

2.5 术后梗阻 根据梗阻部位可分为输入襻梗阻、输出襻梗阻和吻合口梗阻，前两者见于毕II式胃大部切除术后。本组病例无此并发症发生。①输入襻梗阻。可分为急、慢性两类。急性完全性输入襻梗阻表现为上腹部剧烈疼痛、频繁呕吐，呕吐量少，多不含胆汁，呕吐后症状不缓解，且上腹部有压痛性肿块，系输出襻系膜悬吊过紧压迫输入襻，或是输入襻过长穿入输出襻，与横结肠系膜的间隙孔形成内疝所致，属闭袢性肠梗阻，易发生肠绞窄，病情不缓解者应紧急手术治疗。慢性不完全性输入襻梗阻病人表现为进食后出现右上腹胀痛；呈喷射状大量呕吐，呕吐后症状缓解；呕吐物几乎不含食物，仅为胆汁；多由于输入襻过长扭曲或输入襻过短在吻合口处形成锐角，使输入襻内胆汁、胰液和十二指肠液排空不畅而滞留，引起进食后喷射样呕吐，也称输入襻综合征。②输出襻梗阻。临床表现为上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。系胃大部分切除术后胃肠吻合口下段输出襻因粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫所致的梗阻。③吻合口梗阻。病人表现为进食后出现上腹饱胀和呕吐；呕吐物为食物且不含胆汁。一般系吻合口过小或吻合口的胃肠壁内翻过多所致，也可为术后吻合口炎症水肿所致的暂时性梗阻。X线钡餐检查可见造影剂完全停留在胃内。

2.6 术后感染 包括切口感染、腹腔感染、肺部感染等。预防措施：术前充分做好呼吸道、胃肠道准备，正确备皮，勿剃破切口处皮肤；劝告吸烟者戒烟；指导病人进行有效咳嗽、深呼吸的训练；全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧，以免呕吐时发生误吸；生命体征平稳后取半卧位；禁食期间做好口腔护理，保持引流管引流通畅，观察引流液的性状、量，更换引流袋时严格无菌操作；鼓励病人尽早活动；严密观察生命体征和腹部体征，一旦发现有感染征象，积极采取有效措施。

2.7 碱性反流性胃炎 多发生在胃切除术后数月至数年，临床表现为顽固的上腹或胸骨后烧灼感，呕吐胆汁样液且呕吐后疼痛不减轻，常伴体重减轻或贫血。系术后胆汁、胰液和肠液反流入胃，胃黏膜屏障作用遭到破坏所致的胃黏膜充血、水肿和糜烂。对症状轻者，可指导其遵医嘱正确服用胃黏膜保护药、胃动力药及胆汁酸结合药物考来烯胺(消胆胺)；对症状严重者需完善术前准备，做好相应的心理护理和解释工作，择期手术治疗。

2.8 倾倒综合征 系由于胃大部分切除后，失去对胃排空的控制，导致胃排空过速所产生的一系列综合征。根据进食后症状出现的时间可分为早期与晚期两种。①早期倾倒综合征：多发生在进食后半小时内，病人以心悸、心动过速、出汗、全身乏力、面色苍白和头晕等循环系统症状，以及腹部绞痛、恶心呕吐和腹泻等胃肠道症状为主要表现。本组病人在进食后20min出现上述症状立即给予平卧、进食、静脉补液等措施后，症状缓解。预防：指导病人少食多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；餐时限制饮水喝汤；进食后平卧10～20min。多数病人经调整饮食后，症状可减轻或消失，术后半年到1年内逐渐自愈。②晚期倾倒综合征：餐后2～4小时病人出现头昏、心慌、出冷汗、脉搏细弱甚至虚脱等表现。主要因进食后胃排空过快，含糖食物迅速进入小肠而刺激胰岛素大量释放，继之发生反应性低血糖，又称低血糖综合征。饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。

2.9 营养性合并症 主要表现为体重减轻、贫血和骨病等，与胃大部分切除术后病人摄入减少、消化不良和吸收障碍有关。指导病人在接受药物治疗的同时，加强饮食调节、食用高蛋白低脂肪食物，补充铁剂与维生素。

综上认为，胃癌胃大部切除根治术后要严密观察生命体征；记录进出量;严密观察腹部症状和体征；动态观察大便颜色、引流液性状、血常规、电解质;采取相应的护理措施和治疗手段，包括加强饮食护理、合理使用抗生素、使用制酸药物、抑制消化液分泌等措施。病人出院后加强饮食宣教，嘱按时来院化疗，定期复查CT、胃镜、各种化验指标，是减少和控制并发症的关键。

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社，2006：460.

[2]金星林，许东哲，金文.复方大承气汤治疗胃癌术后胃瘫19例[J].中国中西医结合外科杂志，2005，11（3）：230-231.

[3]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].4版. 北京:人民卫生出版社，2007：222.