延期手术内固定治疗Pilon骨折25例体会

管四炎 汪晓凡 余 斌 胡顺才 胡涌亮 张长明 (浙江衢州市柯城区人民医院 324000)

Pilon骨折是指远端累及关节面的骨折，大部分伴有腓骨骨折及严重的软组织损伤。暴力往往导致关节面压缩或爆裂，胫骨下端粉碎。由于胫骨下端皮肤与骨骼之间缺乏软组织保护，血液供应差，复位固定困难，因而临床上常将其归属于较难治及后遗关节病残率较高的骨折。2006年3月至2008年12月，笔者采取延期标准切复内固定术治疗Pilon骨折25例，效果满意，现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组25例，男19例，女6例；年龄18～59岁，平均38岁。车祸14例，高处坠落伤11例；左侧11例，右侧12例，双侧2例；均为闭合性损伤，其中21例合并同侧腓骨骨折。按Ruedi-Allgower分型标准，Ⅱ型16例，Ⅲ型9例。

1.2 治疗方法 入院后先行跟骨结节牵引及脱水消肿治疗7～10天，待肿胀消退，皮肤皱褶出现后行AO推荐的标准切复内固定术治疗。具体步骤如下：采用连续硬膜外麻醉，上气囊止血带。第一步，有腓骨骨折的，采用后外侧切口先固定腓骨以恢复肢体的长度，一般采用1/3管形或重建钢板固定。第二步，重建胫骨干骺端与关节面。采用前内侧切口或与外侧联合，仔细观察关节面移位及干骺端压缩情况，先撬拨复位关节面，尤其要重视前外侧与后唇骨折块的复位，并采用克氏针临时固定。第三步，植骨。均采用自体髂骨填入缺损处以支撑关节面。第四步，重新连接骨干与干骺端并以支撑钢板固定。采用双羊公司生产的胫骨远端外侧L形钢板固定，必要时在干骺端加用空心钉固定，或保留临时固定的克氏针。术后可不加用外固定，抬高患肢，早期行踝关节功能锻炼，并常规使用抗生素及活血药物1周。

2 结果

25例均获随访，随访时间8～14个月，平均12个月。所有骨折均骨性愈合，无明显的畸形愈合，软组织愈合良好。参照美国骨科足与踝关节协会(AOFAS)的足踝临床评分系统:优 15例(60.0%)，良 5例(20.0%)，可 4例(16.0%)，差1例(4%)，优良率80.0%。

3 体会

3.1 手术方法的选择 AO学派推荐的治疗Pilon骨折的基本原则为:①切开复位腓骨内固定，可做参照恢复胫骨远端的长度;②解剖复位胫骨远端关节面，并以克氏针或松质骨螺钉临时固定;③自体松质骨植骨于胫骨远端骨缺损处;④钢板固定胫骨以连接骨干与干骺端。一般认为，此治疗原则只适用于低能量损伤，而对于高能量损伤的复杂性骨折提倡有限的内固定与外固定支架相结合的治疗方法，并把生物接骨术的原理应用于其中。但外固定支架需跨踝关节固定，长期固定踝关节，且骨折不愈合或延期愈合发生率较高，远期效果并不优于内固定，甚至还劣于内固定[1]。

3.2 疗效分析与评价 影响Pilon骨折手术疗效的主要因素是踝部的软组织状况及胫骨下端关节面的复位质量及内固定的稳定程度。本组25例均采用先跟骨牵引7～10天，肿胀消退，皮纹出现，软组织情况稳定后手术，从而避免了对软组织的双重打击；取切口时，前内侧与后外侧切口间距7cm以上，保存了皮桥的血运；术中注意无创操作，并采用胫骨远端外侧解剖型(L)置胫骨外侧，避免钢板放置于软组织菲薄、血运差的前内侧。结果本组患者软组织愈合良好，未出现坏死及感染。由于胫骨支撑钢板固定较牢固，一般均不采用外固定，故可早期活动踝关节，减少了关节僵硬、功能障碍的发生，并有利于关节软骨的营养及踝关节面的模压塑形，降低远期创伤性关节炎的发生率[2]。

3.3 是否植骨 骨折压缩撬拨复位后遗留的空腔给予髂骨植骨，既可加速骨折的愈合，使其能早期进行功能锻炼，又对恢复期起到支撑作用，避免手术后造成关节面移位，可减少骨关节炎的发生率。因此，植骨是完全有必要的。

总之，延期手术内固定治疗Pilon骨折只要术前软组织准备充分，术中精细操作，术后早期功能锻炼，手术效果是满意的，与有限切开内固定加外支架固定术相比，患者痛苦少，价格相对低廉，更有利于在基层医院开展。

[1]Babis GC,Vayanos ED,Papaioannou N,et al.Results of surgical treatment of tibial plafond fratures[J].Clin Orthop,1997,341:99.

[2]张波，黄雷，王满宜，等.胫骨Pilon骨折骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志，2001，21：403.