原发性肝癌肝外急症24例临床首发症状分析

胡中华 裴的善 (浙江淳安县第一人民医院 311700)

原发性肝癌(PHC)肝外急症临床表现错综复杂，易造成误诊误治。现将我县第一、第二人民医院2001年1月至2008年12月收治的PHC肝外急症24例的临床首发症状进行回顾性分析并总结如下：

1 临床资料

本组24例中，男性20例，女性4例；年龄最小45岁，最大75岁；就诊时间最短8h，最长72h。其中表现为心脏压塞(CTA)2例(8.3%)、上腔静脉综合征(SVCS)4例(16.7%)、胸腔积液4例(16.7%)、上消化道出血4例(16.7%)、低血糖5例(20.8%)、幽门梗阻、肠梗阻、颅内高压症、高钙血症及高钾血症各1例(各4.2%)。

2 讨论

2.1 心脏压塞 PHC心脏转移罕见。转移途径：肝静脉、下腔静脉、右心房；转移部位：心包、心房、心室和传导系统等，心内膜罕见[1]。临床表现：呼吸困难、晕厥、双下肢水肿、休克甚至突然死亡。CTA的重要体征为Kussmual征[2]，即吸气时颈静脉不仅不塌陷，反而更加膨胀，这提示静脉回流受阻，是静脉压升高最直接征象。因此对原因不明的CTA表现者应做心电图、超声心动图、心包穿刺并肿瘤细胞学检查，以除外PHC心包转移。本组2例在超声波探头定位下进行心包穿刺，并将穿刺液作肿瘤细胞学检查证实为PHC。

2.2 上腔静脉综合征 除PHC症状外，患者面、颈、胸和上肢淤血、水肿，皮肤呈暗红色，眼眶水肿，结膜充血；由于喉、气管、支气管水肿，表现咳嗽、胸闷、胸痛、呼吸困难及声音嘶哑等症状[3]。本组4例中均具有上述典型的SVCS表现而诊断。其中1例尸检及病理检查，证实与死前诊断一致。

2.3 胸腔积液 本组4例PHC以右侧胸腔积液为首发表现。一般认为淋巴液引流障碍、毛细血管通透性增加、局部压迫及低蛋白血症等是造成PHC患者胸腔积液的主要原因。肝脏具有很大代偿潜力，因此PHC患者消化系统症状往往不突出，若不追根溯源，极易导致误诊。笔者认为，40岁以上、原因不明的胸腔积液，应考虑PHC可能，结合相关辅助检查协助诊断。

2.4 上消化道出血 上消化道出血是晚期肝癌致死的主要原因。其机制[4-5]:①肝硬化和PHC共同作用下的门脉高压，致食管胃底静脉曲张破裂；②PHC直接侵入肠道、胆管；③肿瘤侵犯胆道；④胃肠黏膜糜烂；⑤凝血功能障碍等。临床可表现为呕血、黑粪或两者兼而有之。肝内动脉与胆管伴行，肿瘤组织增生使管腔损伤，形成动脉与胆管间相通。随着肿瘤增大压迫胆管，使之坏死而胆管出血。如出血量大而迅速可出现右上腹痛、胃肠道出血和阻塞性黄疸三联征[6]。

2.5 低血糖 低血糖是PHC常见的并发症，其机制可能与下列因素有关[4]：①PHC细胞异位，分泌胰岛素样物质；②肿瘤巨大，使肝组织中肝糖原贮存显著减少；③癌组织生长旺盛，消耗和摄取较多葡萄糖；④肝功能障碍，影响其他非糖物质转化为肝糖原。临床表现为交感神经功能亢进及脑部症候群症状。发生时间多在凌晨或下半夜，进食或输注葡萄糖后，症状多迅速恢复。

本组5例以低血糖为主要表现的PHC中有1例(1/5)仅诊为低血糖，漏诊原因：①忽视病史及系统检查；②对PHC伴低血糖缺乏警惕性，而满足于常见病的诊断[7]。此例提示，对年龄＞50岁、有慢性肝病史、伴肝脾肿大及不明原因昏迷者，应警惕PHC的可能，及时检测血糖及其他相关检查以协助诊断。

2.6 幽门梗阻 此为PHC的首发症状者较为罕见。本组1例有长期消化性溃疡病史，就诊时以恶心、呕吐宿食为首发症状，经内科治疗无效转外科手术，证实为PHC压迫幽门所致。

2.7 肠梗阻 PHC破裂或(和)继发性腹膜炎，肠管充血水肿和神经、肌肉应激性丧失，可导致肠麻痹。本组1例经腹腔镜手术证实为纤维束带压迫所致，解除粘连束带，肠梗阻消失。

2.8 颅内高压症 PHC颅内转移可出现颅内高压。临床表现为头痛、眩晕、呕吐及耳鸣等。本组1例被误诊为颅内高压症。PHC伴颅内高压为个案报道。患者血管紧张素浓度及血管紧张素酶混合物升高，因此，推测血压升高与异位分泌血管紧张素有关。

2.9 高钙血症 当PHC伴高钙血症时钙大多超过2.75mmol/L，如超过3.8mmol/L可出现高血钙危象，造成猝死[7]。高钙血症的机制尚不清楚，可能与下列因素有关[8-10]:①肿瘤分泌甲状旁腺激素或甲状旁腺样多肽，通过刺激成骨细胞功能，诱导骨吸收增多，使骨钙进入血流；②PHC细胞转移至骨，使骨破坏增加；③PHC细胞分泌前列腺素E，引起骨吸收增加，使胃肠道吸收增强。临床表现有神志恍惚、嗜睡、乏力、恶心、厌食、腱反射减退、尿量增多和脱水等。

2.10 高钾血症 PHC伴高钾血症的可能原因[11]：①酸中毒：患者食欲差，低血糖，肝癌细胞大量繁殖，使脂肪和蛋白质分解代谢增加，产生大量酸性物质，从而造成代谢性酸中毒。因细胞外H+-K+交换加强而致血钾升高；②细胞破坏，由于患者体内肿瘤细胞不断坏死，大量钾释放到细胞外也是造成血钾升高的原因。心电图及血钾测定有助诊断。

总之，PHC肝外急症表现很多，临床医生遇到上述表现为主要特征时，应综合分析，做细致认真的检查。结合甲胎蛋白(AFP)等检查是提高PHC诊断率的关键。

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