腹腔镜下去顶术治疗肾囊肿20例效果观察

锁锦江 (浙江长兴县人民医院 313100)

2007-2009年浙江大学医学院附属第二医院及本院采用腹腔镜下去顶术治疗肾囊肿20例，疗效满意，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组20例，男8例，女12例;年龄45～75岁，平均52岁。19例(95.0%)为单纯性肾囊肿，单侧发病，左侧11例，右侧8例；囊肿位于肾脏上极6例，背侧13例。1例(5.0%)为多囊肾。囊肿直径为5～10cm，平均6.8cm。12例(60.0%)有不同程度的腰痛症状，8例(40.0%)体检发现。全部患者均经B超、CT等检查，2例(10.0%)加逆行肾盂造影(RGP)确诊。经证实囊肿与肾集合系统不相通。术后病检证实均为良性病变。

1.2 手术方法 术前清洁灌肠，全身麻醉或硬膜外麻醉，取术侧向上侧卧位，抬高腰桥。于腋中线髂嵴上2cm处切开皮肤约3cm，用血管钳钝性分开腰背筋膜，食指探入分离腹膜后间隙，放入后腹膜扩张器，充水800ml左右，维持5min，建立后腹膜腔间隙。运用内视镜在后腹腔内辨认腰大肌、肾、输尿管、腹膜和有关血管的位置。在腋中线髂嵴上2cm置入10mm Trocar，缝合密闭切口，充盈二氧化碳气体，置入监视镜，然后分别于腋后线肋缘下和腋前线肋缘下穿刺，置入Trocar。打开脂肪囊，游离肾脏找到肾囊肿部位。以腰大肌为标志，找到肾脏背侧所在位置，剪开肾周筋膜，推开肾周脂肪，根据囊肿位置，沿肾脏表面向上或向下游离肾周脂肪，找到囊肿，充分暴露囊肿顶壁，穿刺吸净囊内液。吸出囊液后，将腹腔镜伸入囊肿内观察有无病变，钩除或剪除囊肿顶壁，出血处电凝止血，肾周留置创腔引流管,排净腹膜后腔气体，关闭切口。

1.3 结果 本组20例，除1例(5.0%)因粘连明显、分离时出血多改开放性手术获得治愈外，其余19例(95.0%)均获得成功。手术时间40～110min，平均70min。手术失血30～110ml，平均60ml。术后24h可起床，第2～3天拔除创腔引流管，术后平均住院时间为6d。术后随访3～12个月，B超证实囊肿均完全消失，囊肿无复发。

2 讨论

单纯性肾囊肿成人患病率高，肾囊肿较小或无症状者一般可不予治疗，临床随访观察即可。囊肿直径超4cm伴有腰部不适时应考虑手术。以前采用开放性肾囊肿去顶术，疗效虽可靠，但此术式创伤大，患者康复时间长。经皮肾囊肿穿刺硬化剂治疗，虽然创伤小，但复发率高，并发症多。腹腔镜技术自20世纪90年代开始在泌尿外科领域中逐渐得到应用；与同期开放手术患者相比，腹腔镜手术的术中失血及术后住院时间均显著少于开放手术[1]。

肾囊肿去顶术的目的主要是缩小囊肿体积，缓解囊肿膨胀压迫造成的并发症症状。我们认为，对于囊壁的处理,不必一定追求距肾实质0.5cm处切除囊壁，适当多留一些囊壁可减少肾实质出血和损伤，并有利于术中操作，缩短手术时间。囊壁边缘用电刀处理后一般不出血，囊底不宜电灼或分离，以免损伤集合系统而导致漏尿。对于囊肿位于肾实质中囊肿口较小的，可以在切除囊壁后放入部分脂肪组织以防止复发。对于囊肿位于肾实质上级的可以多分离肾周组织以充分暴露囊壁。

单纯性肾囊肿的腹腔镜手术治疗，应注意：①严格掌握手术适应证，对腹腔镜技术掌握较好的可以适当放宽手术指征;禁忌证有感染性肾囊肿，局部粘连较重或有后腹腔手术史，疑有恶变的肾囊肿。②手术路径的选择，经后腹膜腔途径是最理想的方法[2]，经后腹膜腔途径，腰部三个穿刺通道的间距应尽可能远，使之形成三角状排列，否则身体与工作器械间易形成交叉，增加操作难度。经后腹膜腔途径，腰大肌是很重要的解剖标志，肾周筋膜切线应靠肾脏背侧，且平行于腰大肌方向切开，以避免损伤腹膜。囊肿去顶边缘离肾实质边缘较开放性手术稍远，否则易损伤肾实质，镜下止血困难。

本组有1例多囊肾行腹腔镜手术，术后效果好。关于多囊肾的手术治疗问题，存在分歧，但出现以下情况均应手术治疗：①有反复发作或持续性腰部疼痛不适，经保守治疗无效；②血压小于180/105mmHg，服用降压药物能控制在正常范围；③肾功能测定在正常范围；④X线、B超或CT检查提示肾脏集合系统受压，囊肿最大直径>4cm者[3]。

[1]杨江根，兰文岗.腹腔镜手术治疗肾囊肿23例疗效观察[J].临床泌尿外科杂志，2000，15(6):258-259.

[2]李文，徐友明，余建华，等.经后腹膜腔与开放性肾囊肿去顶术疗效比较[J].临床泌尿外科杂志，2002，17(7):322.

[3]王健，邵世修，杨彬.腹腔镜肾囊肿去顶减压术治疗常染色体显性遗传性多囊肾病[J].实用医药杂志,2008，25(1):23-24.