潘智敏教授治疗湿证验案

沈凌波 龙 丹 浙江中医药大学 杭州 310053

潘智敏(指导) 浙江省中医院

潘智敏教授是第四批全国名老中医经验指导老师,系首批全国五百名国家级名老中医杨继荪的学术继承人。从事中医临床工作 30余年,对于湿证、瘀血等疑难杂症的治疗多有心得。笔者有幸随其学习,获益良多,现将潘师治疗湿证验案介绍如下。

1 湿温案

杨某,女,35岁。门诊号:3236046。2009年 5月 27日初诊。重身七月,麻疹之后,余氛未靖,已有二月。入夜 10时,即发寒热(38.1℃),汗出津津,咳嗽偶作,大便秘结,耳鸣,脉来细滑,舌质小红,苔黄腻。治以解表化湿,清热安胎。拟方:大豆卷12g,炒黄芩 30g,苏叶、苏梗、薄荷各 6g,浮萍、蝉衣、淡竹叶各 9g,杏仁 12g,鱼腥草、野荞麦根各 30g,桔梗、前胡、大力子、制半夏各 12g,莱菔子 15g,川朴、枳壳各 9g。2剂。2009年 5月 29日复诊:寒热汗出已提前至每晚七点,发热时间缩短,体温最高37.7℃,大便畅行,原方继服 3剂。并嘱患者服药后啜加盐的热稀粥适量,微令汗出,勿吹风。2009年 6月 1日三诊,发热汗出已除。

按:本例患者麻疹后低热不退,又有孕在身,治疗颇为不易。潘师询其病已,即指出此属湿温,今年4月江南地区雨水异常丰沛,常见湿浊缠绵,病迁难愈。心寄窍于耳,湿热蒙蔽心窍,故见耳鸣诸证。湿温为病,多见初起身热不扬,头身疼痛,汗出而热不解,或午后热甚,常伴有纳呆恶心,胸闷腹胀,困重嗜睡,便溏或便秘,或有重听、耳聋、谵语等症。清代医家吴鞠通在《温病条辨》中特别指出其治疗之难:“汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言;下之则洞泄;润之则病深不解。长夏深秋冬日同法,三仁汤主之。”而患者尚有畏寒、咳嗽等表证未去。潘师常说,三仁化湿有余而轻宣透达不足,故常配以大豆卷、苏叶、浮萍、薄荷、蝉衣等以增强驱邪透疹之力;又熔验方“清肺八味汤”(黄芩、野荞麦根、鱼腥草、杏仁、前胡、桔梗、制半夏、浙贝)于其中,以清解肺热,宣表止咳。另外,黄芩、苏叶均有安胎作用。全方构思严谨,驱邪而不伤胎元,即《内经》所谓“有故无殒,亦无殒也”。服药后即见发热时间缩短,体温下降,正是“湿去热自孤”之佳象。而啜粥避风法,亦是从《伤寒论》之法,俾令微汗出,则风湿俱去。

2 痹证案

江某,男,44岁。门诊号 3182009。2009年 4月 24日初诊。脾薄胃弱之体,复感湿热客邪,啖食腥膻生冷,肢末便感挛胀,经隧不得宣通,遂致肩膝胀痛,苔白腻浊,脉象弦滑。治以化湿通络。拟方:皂角刺、白豆蔻各 12g,苍术 9g,莱菔子 30g,川朴、枳壳各 12g,元胡、生米仁各 30g,制半夏 12g,黄连、大豆卷 6g,佩兰 9g,土茯苓 30g,徐长卿 15g,伸筋草、络石藤、丝瓜络、刘寄奴 12g。 10剂。 2009年 5月25日复诊:关节胀痛大减,指掌胀痛仍在,腻苔化,脉同前。上方去皂角刺、豆蔻、苍术、伸筋草、刘寄奴、佩兰,加茯苓 12g,地骷髅、谷芽各 30g,鸡内金12g,防己、当归各 9g。继服 7剂。

按:自《内经》以后,痹证多以“风寒湿三气合而杂至”为病机,常用祛风、散寒、化湿法治疗。然此例患者并无表证,而脾胃湿热表现突出。脾胃处中焦,是全身水液代谢的枢纽,过食油腻生冷,则损伤脾阳,湿浊不化,阻滞清阳。经云:“清阳实四肢,浊阴走五脏”,脾胃斡旋失司,则见四肢关节胀痛,胃部不适。方用皂角刺、白豆蔻、苍术、莱菔子、川朴、枳壳、米仁、半夏、佩兰、大豆卷、黄连清热化湿和胃,土茯苓、徐长卿、伸筋草、络石藤、丝瓜络、刘寄奴舒筋通络。其中莱菔子、川朴、枳壳为潘师临床化腻苔、消积滞喜用之品。潘师指出,江南地区为鱼米之乡,物产丰饶,每有病家因贪口腹之欲,或滥服补品而饱受湿遏中焦之苦者,应用此三味消积化食,常有应手之效。大豆卷又名大豆黄卷,为江浙地区特有之品,是黑豆浸水中生芽者。何廉臣《实验药物学》云其“味甘淡,性升温。芽能透发,故宣湿痹,舒筋挛而除膝痛;气亦宣疏,故除积热,消胀满而导水邪”,潘师常用其清透湿热。二诊腻苔虽化,余邪尚存,即减小其制,去皂角刺、豆蔻、苍术等苦温燥湿之品,改用茯苓、防己、地骷髅等甘淡利湿,以竟全功。

3 绝经前后诸证案

钟某,女,51岁,门诊号:3024127。 2008年 12月 10日初诊。天命之年,诸症蜂起。入夜寒热,背凉如冰;月事紊乱,经黯似瘀;木火易升,神失所安,津不上潮,口干失润,阴亏肠燥,大便秘结,舌红苔白腻,脉弦细。拟方:大豆卷 6g,莱菔子 30g,川朴、枳壳各 12g,益母草 30g,泽兰 15g,青龙齿、紫贝齿、淮小麦、葛根各 30g,片姜黄、桃仁、红花各 6g,当归 9g,赤芍 12g,郁金 9g,王不留行 12g,柴胡 9g,决明子30g。7剂。同时服用羚羊角胶囊。2008年 12月 17日二诊:夜间发冷发热、背部冰凉均已消失;仍有口干,舌红苔薄白。上方大豆卷减为 3g,柴胡减为 6g,继服 7剂。

按:该例女性患者,病起天年,症状奇特,尤需考虑血分之邪作祟。日本医家常称其为“血道病”。潘师认为,湿性缠绵,其性滞涩,易阻塞脉络,使水液凝滞成痰,化生痰浊。同时痰浊又能阻遏气机,滞而不行。气机被郁,血道不畅,血凝成瘀。《金匮要略》云:“血不利则为水”。“痰瘀”二者相互作用,可使病情更加复杂,故治湿当化其痰瘀。故潘师治此,抓住患者舌脉及月经情况,直接处以大豆卷、莱菔子、川朴、枳壳、葛根化湿浊,益母草、泽兰、桃红、当归、赤芍、郁金、王不留行、柴胡行气化瘀,青龙齿、紫贝齿、淮小麦安神定志;另以羚羊角胶囊平肝熄风,标本兼治,故一诊即获显效。

4 湿阻案

谢某,男,30岁。门诊号:2717775。2009年 5月 27日初诊。2007年曾有白细胞偏低史,已治愈。头晕乏力,腰部畏寒,纳谷不馨,时有泛酸,大便偏烂,舌苔黄腻,脉弦。前医曾处以温阳补气之剂不效。治以清热化湿和胃。拟方:黄连 6g,吴茱萸 1g,炒米仁 30g,茯苓 12g,炒扁豆衣 9g,制半夏 12g,鸡内金 9g,川朴、枳壳各 12g,莱菔子 30g,浙贝母、鸡血藤 12g,绞股蓝 15g,留行子 12g,谷芽 30g,郁金 12g。7剂。同时配神香苏合丸,舌下含服。2009年 6月5日复诊:神清气爽,大便成形,1天 1次,唯晨起口苦,舌红苔薄黄腻。上方去鸡血藤、绞股蓝,加黄芩15g,蒲公英 30g,夏枯草 9g,清热散结,7剂。

按:此病例乏力虽是主诉,但见便溏、纳呆、苔腻等一派脾胃不振,水湿困着之证,故治疗不可泥于“气虚则补”,当“必伏其所主,而先其所因”。故用米仁、茯苓、扁豆衣、半夏、鸡内金等淡渗利湿扶脾,莱菔子、川朴、枳壳理气降逆,左金丸、浙贝、谷芽清肝胃郁热,少佐鸡血藤、绞股蓝清补气阴。全方以健脾利湿化浊为主,湿邪祛,则头目得清阳充养,神清气爽自不待言。复诊尚有口苦,系肝胃郁热,故加用黄芩、蒲公英、夏枯草等苦寒健胃。神香苏合丸为临床治疗心绞痛、冠心病的成药,潘师认为此方含有麝香、冰片、安息香、沉香等多种芳香醒脾药,能够温通宣痹,行气化浊,故临床但见头、心、腹疼痛者,只要伴有苔白厚腻,常以此药配合汤剂服用,收效颇捷。但此药毕竟多辛香走窜之品,久服过服易耗气伤阴,需中病即止。

叶天士尝云:“吾吴湿邪害人最广”,江南地区因湿致病、因病生湿者不在少数,自古以来因湿性缠绵迁延,易与他邪胶结形成如油入面之势,使得治疗容易顾此失彼,举步维艰。然经云:“言不可治者,未得其术也。”潘师临证 30余年,对于湿证的判断和治疗可谓得心应手,立方始终以醒脾和胃、化湿运浊为主,又不离辨证论治之本意,或配轻清透表,或伍苦温芳化,或佐苦辛活络,或血水同治,知常达变,故每获良效。其中深意,值得吾辈同仁细细揣摩。