第六讲 社区老年健康

林继超 刘畹茵 (首都医科大学燕京医学院 101300)

第二章 常见老年病

第五节 帕金森病

帕金森病(PD)又称震颤麻痹，是老年人常见的神经系统变性疾病。主要临床表现是静止性震颤、运动减少、肌肉强直和体位不稳。主要病理改变是黑质多巴胺能神经元变性以及形成路易小体。

一、病因

本病病因尚未明确，可能与以下因素有关：

1.年龄：本病40岁以前发病者极少，而60岁以上患病率高达1%。体内多巴胺能神经元功能与多巴胺递质的数量随年龄增长而下降，达到一定程度即可发病。

2.遗传：10%左右病人有家族史。包括常染色体显性或隐性遗传。

3.环境污染：长期接触杀虫剂、除草剂等化学物质可能与发病有关。

二、帕金森综合征的概念

某些疾病如高血压脑动脉硬化、脑炎、中毒、基底节周围肿瘤等，也可出现肌肉震颤、强直等症状，与帕金森病表现相似，称为帕金森综合征。

三、临床特点

多为60岁以后发病，男性较多，起病缓慢，逐渐进展。

1.静止性震颤：多从一侧上肢开始，有规律的拇指对掌和手指屈曲的不自主震颤，类似“搓丸”样动作。静止时明显，动作时减轻，入睡后消失。严重者波及下颌、唇、面部、四肢等。

2.肌肉强直：从一侧上肢或下肢近端开始，逐渐蔓延至远端、对侧及全身。屈肌与伸肌张力均增高。体检时可发现，病人肢体被动运动时，关节始终保持阻力增高，类似弯曲软铅管的感觉，称为“铅管样强直”。由于伴有震颤，均匀的阻力中出现断续的停顿，类似转动齿轮的感觉，称“齿轮样肌强直”。

3.运动减少、迟缓：行走时，开始运动与终止均有困难。面部肌肉强直使表情呆板，两眼凝视与瞬目动作减少，笑容出现与消失缓慢，呈“面具脸”。手指精细动作难以完成；写字越写越小，称“写字过小征”。

4.步态异常：迈步后，碎步向前冲，越走越快，不能立即停步，称“慌张步态”。

四、治疗特点

1.药物治疗

⑴常用抗胆碱能药物：①苯海索(安坦)2mg口服，3次/日；②甲磺酸苯托品1～2mg口服，3次/日。

⑵金刚烷胺：100mg口服，2次/日。能促进神经末梢释放多巴胺，并阻止其再吸收。

⑶多巴胺受体激动药：溴隐亭，有效剂量8～30mg/日。直接刺激纹状体，产生与多巴胺作用相同的药物。

⑷美多巴：从62.5mg开始，2～3次/日，根据病情逐渐增加剂量与服药次数，最大剂量不得超过250mg，3～4次/日。

2.康复治疗：进行肢体运动、语言、进食等训练，可以改善病人生活质量，减少并发症。

3.手术治疗：采用立体定向手术破坏丘脑腹外侧核前部或后部，可控制对侧震颤和肌肉强直。但60岁以上者较少采用手术治疗。

第六节 老年人慢性阻塞性肺疾病

一、概念

1.慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的肺部疾病。气流受限不完全可逆，并且呈进行性发展。本病是老年人呼吸系统的常见病、多发病。患病率与病死率较高，是对老年人健康威胁最大的疾病之一。

2.慢性阻塞性肺疾病与慢性支气管炎及肺气肿关系密切，当慢支、肺气肿病程进展到一定程度，肺功能检查出现气流受限并且不完全可逆时，即可诊断COPD。

3.COPD发病与吸烟、大气污染、职业性粉尘与化学物质、感染等因素有关。

4.COPD最终导致病人通气与换气功能障碍，通气与血流比例失调，引起缺氧和二氧化碳潴留，进而发展为呼吸衰竭，危及病人生命。

二、临床表现

1.慢性咳嗽：晨起明显，白天较轻，夜间较重，多年不愈。

2.咳痰：清晨痰多，多为白色黏液痰，伴细菌感染时可有黄痰。

3.气短、呼吸困难：早期为体力活动后气短，随病情进展，日常活动或休息状态也感气短，是COPD的标志性症状。

4.有典型肺气肿体征，部分病人肺部有干湿性啰音。

三、老年COPD的特点

1.气短、呼吸困难症状更突出:特别是高龄老人，因年龄增长使生理性老年肺气肿日趋严重。患者日常活动受限，轻微活动甚至床上变换体位均可引起气促。

2.由于机体反应性降低，典型症状明显减弱或缺失：如急性发作期体温不上升，咳嗽、气短不重，白细胞不高，但表现为面色青灰或发绀，满肺啰音，白细胞核左移，精神萎靡等。

3.反复感染，并发症多：常出现肺心病、肺性脑病、心衰、心律失常、败血症、休克、电解质紊乱、上消化道出血，甚至引发老年人多脏器功能衰竭。

四、治疗要点

1.急性感染发作期治疗

⑴及时、合理使用有效抗菌药物:①针对肺炎支原体、嗜肺军团菌、敏感的革兰阳性球菌可选用大环内酯类抗生素如：红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等；②青霉素类与一、二代头孢对敏感的革兰阳性球菌有效；③喹诺酮类对敏感的革兰阳性球菌与革兰阴性杆菌均有效；④老年重症感染可选用三代头孢：如头孢噻肟、头孢曲松等；⑤针对高度耐药、多种耐药菌株可采用碳烯青霉素类亚胺培南、美罗培南或四代头孢:如头孢吡肟等。因老年人免疫功能低下，心肺功能较差，病情多变，抗菌药物剂量要足，疗程要稍长。

⑵对症治疗：给予平喘、祛痰、吸氧、支持治疗。必要时可采用糖皮质激素。

2.缓解期治疗

⑴缓解气道阻塞：解除支气管痉挛可用β2受体激动药沙丁胺醇或特布他林气雾剂，茶碱缓释片口服。

⑵祛痰药:盐酸氨溴索30mg，3次/日，口服。

⑶长期家庭氧疗：动脉血氧分压低于55mmHg者，可给予持续低流量吸氧，流量为1～2L/min，每天15小时。

⑷呼吸功能锻炼:①缩唇呼吸;②膈式或腹式呼吸。

第七节 老年人肺炎

肺炎是老年人群中最常见、最重要的感染性疾病。由于人口老龄化以及细菌对抗生素产生耐药性，老年人肺炎的患病率与病死率始终居高不下。该病是很多老年疾病(如心、脑血管疾病、糖尿病、肿瘤等)最常见的并发症，同时也是高龄老人最常见的死亡原因之一，应给予高度重视。

一、病因及诱因

1.老年人免疫功能低下。

2.老年人肺泡弹性减弱、呼吸功能差，气管黏膜与支气管纤毛清除异物和细菌的功能下降。患慢性支气管炎的老年人更容易感染肺炎。

3.上呼吸道感染、心力衰竭、脑血管疾病、糖尿病、骨折或手术后长期卧床、肺结核、使用免疫抑制药等都可成为老年人肺炎的诱因。

4.致病菌：①老年社区获得性肺炎(CAP)主要为革兰阳性球菌，以肺炎链球菌最常见；②老年医院内感染性肺炎(HAP)以革兰阴性杆菌为主，如肺炎克雷伯杆菌、流感杆菌、绿脓杆菌等；③肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等；④混合细菌感染和耐药菌株感染。

二、临床特点

老年人肺炎临床症状常不典型。

1.起病隐匿，早期多无发热、寒战、咳嗽、胸痛、咳脓痰等症状。

2.可出现多种表现:①腹胀、腹泻、腹痛等消化道症状；②神经系统症状：表情淡漠、恍惚、嗜睡、躁动不安甚至昏迷；③心悸、气短、心律失常、虚脱、休克等心血管症状。

3.白细胞计数不增高，但可有核左移现象。

4.并发症多：如败血症，水、电解质与酸碱平衡紊乱，呼吸衰竭，心力衰竭，休克，心律失常，脑水肿，弥散性血管内凝血(DIC)等。

三、治疗要点

治疗老年人肺炎的关键是在控制原发基础疾病和治疗并发症的基础上，合理选用有效的抗菌药物。如能根据呼吸道分泌物细菌培养和药物敏感试验结果，有针对性的选用有效的抗菌药物是最理想的。但在社区医疗工作中不易做到，有时只能采取经验性治疗。CAP致病菌以肺炎链球菌最常见，早已出现耐青霉素菌株。以下情况是该菌成为耐青霉素菌株的危险因素:①近3个月内有抗生素治疗史；②免疫抑制药治疗史;③长期大量吸烟史;④患者年龄超过65岁。

根据国内外老年社区获得性肺炎诊治指南，介绍以下经验性治疗方案：

1.门诊病人、病情不重、无耐青霉素肺炎链球菌危险因素者，首选青霉素类，其次为大环内酯类抗生素，如红霉素、阿奇霉素等。

2.门诊病人、有心肺基础疾病、有耐青霉素肺炎链球菌危险因素者，建议采用新喹诺酮类，如左氧氟沙星等。

3.住院轻、中度患者，无耐青霉素肺炎链球菌危险因素者，建议采用β-内酰胺类(青霉素或头孢类)联合大环内酯类，或单用新喹诺酮类。有耐青霉素肺炎链球菌危险因素者，可采用三代头孢，如头孢噻肟(或头孢曲松)联合大环内酯类，或单用新喹诺酮类。

4.住院重症患者，无绿脓杆菌危险者，可采用头孢噻肟或头孢曲松。有绿脓杆菌危险者，可采用大环内酯类联合一种抗假单胞菌类药物(如β-内酰胺类或氨基糖苷类药物)。

第八节 睡眠呼吸暂停综合征

一、概念

睡眠呼吸暂停综合征(SAS)是老年人常见的一种呼吸节律障碍性疾病。多见于肥胖男性。睡眠时口鼻气流暂停超过10s，每小时暂停超过5次，或夜间睡眠7小时当中暂停超过30次即可诊断本病。主要症状为高调鼾声、憋气、呼吸暂停、白天嗜睡等。本病可引起通气障碍与低氧血症，对心、肺、脑功能有不同程度的影响。

二、常见病因

1.上呼吸道阻塞：鼻中隔偏曲、鼻息肉、扁桃体肿大、悬雍垂肥大、肥胖、仰卧睡、鼾症等原因引起上呼吸道狭窄，软腭松弛、位置低，舌根后坠均可导致气道阻塞，称为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。其特征是口鼻无气流，而胸腹式呼吸运动存在，是睡眠呼吸暂停综合征最常见的类型。

2.中枢性呼吸调节障碍：见于脑动脉硬化、脑出血、脑梗死、脑外伤、脑肿瘤等，其特征是口鼻气流与胸腹式呼吸运动同时暂停。

三、临床特点

1.鼾症与憋醒

⑴老年人常张口呼吸，深睡眠时上呼吸道软组织松弛，受到快速气流冲击出现高调鼾声。65岁以上老年人鼾症发生率男性约40%，女性20%左右，其中半数以上发生睡眠呼吸暂停综合征。

⑵憋醒:呼吸暂停时PaO2下降，PaCO2上升，病人憋醒后气流改善，再次入睡后又出现呼吸暂停，周而复始，反复多次。

2.夜间失眠，白天嗜睡。

3.低氧血症导致的症状：高血压，心律失常，智力减退，性功能障碍等。

四、诊断方法 主要依靠整夜进行多导睡眠图检查。

五、治疗要点

1.减肥、戒酒，尤其是睡前不饮酒。

2.侧卧睡眠。

3.请耳鼻喉科与口腔科医师矫治口鼻疾病，必要时须手术治疗。

4.呼吸机面罩通气治疗:①持续正压通气;②经鼻可控双水平正压通气。现已成为治疗睡眠呼吸暂停综合征的首选治疗措施，缓解低氧血症效果较好。