头痛、头晕误诊为原发性高血压病4例

祝洪平 (浙江兰溪市医学科学研究所 321100)

1 病例资料

例1 女性，31岁。头晕4年伴鼻出血2天入院。患者4年前因头晕、血压偏高，在当地村卫生室诊断为高血压病，服用硝苯吡啶10mg，每天2次。期间血压一直在114～170/90～96mmHg范围波动。入院检查:血压180/98mmHg，脸色苍白贫血貌，轻度水肿。尿检:红细胞(+)，蛋白(++)，管型(+)。肾功能：血肌酐60μmol/L，尿素氮23.5mmol/L。诊断：慢性肾炎、慢性肾功能不全、肾性高血压，转上级医院做进一步检查治疗。在一次急性重症感冒后病情急剧恶化，血肌酐升至893μmol/L，尿素氮35.8mmol/L，行血液透析治疗，病情反复不稳定，疗效欠佳。因家庭经济条件尚好，在改善身体状况的同时积极寻求肾源，条件许可择期行右肾移植手术。术后8年随访，生活自理，血压正常。

例2 男性，28岁。原有腰部隐痛、不适6年，因自感头痛头晕到卫生院测量血压，152/96mmHg，被诊断为高血压病，给予尼群地平片10mg/次，每日2次，血压维持平稳，140～146/86～92mmHg之间。在一次劳动中不慎扭伤腰部，出现血尿而怀疑肾结石，行B超检查，结果示双肾呈蜂窝状、大小不等的多个液线暗区阴影，提示双侧多囊肾。

例3 女性，45岁。原有头痛头晕史6年，到多处医院门诊检查，测血压150/94mmHg，诊断为高血压病。服用复方降压片，2片/次，每日2次；罗布麻，2片/次，每日3次，但降压效果均不佳，舒张压在90mmHg以上。住院前2天出院四肢麻木，渐发展为双下肢行走无力。查体：血压166/98mmHg，四肢肌力、肌张力均减弱。血钾1.5mmol/L。考虑为原发性醛固酮增多症，转院作磁共振（MRI）检查确诊为左侧肾上腺皮质腺瘤。经手术切除病灶，痊愈出院，血压亦随之降为正常。

例4 男性，21岁，医务人员。因头晕头痛测量血压，170/98mmHg，而疑诊高血压。服用多种降压药物(尼群地平10mg/次、美托洛尔25mg/次、硝苯吡啶10mg/次、卡维地洛10mg/次)，效果不理想。体检时发现尿蛋白(++),引起重视，转上级医院进一步检查，诊断为慢性肾炎急性发作、慢性肾功能不全尿毒症终末期。患者精神压力大，又并发上呼吸道感染，导致病情加剧，5个月后死亡。

2 分析

高血压分原发性高血压病和继发性高血压病，前者占高血压病的95%以上，后者不足5%。由于继发性高血压与原发性高血压的治疗方法不同，且有些继发性高血压的原发病是可以治愈的，治愈后血压亦随原发病的解除而降为正常(如例3)。因此，两者的鉴别很重要。临床上常将血压偏高且无其他症状者诊断为高血压病，而忽略与继发性高血压的鉴别。事实上如行进一步检查，很容易发现或排除继发性高血压的原发病灶，避免漏诊。

继发性高血压的原因众多，涉及全身各个系统。①与呼吸系统有关，如阻塞性呼吸暂停综合征；②与肾脏有关，如急慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾肿瘤、肾衰竭、肾血管狭窄病变等；③与内分泌有关，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、甲状腺功能亢进等；④与妊娠有关，如先兆子痫和子痫；⑤与药物有关，如口服避孕药、雌激素、糖皮质激素类药物、非类固醇抗炎镇痛药等；⑥与各种原因所致的颅内压增高、烧伤等。由此可见，原因明显的容易诊断，而肾脏疾病及内分泌疾病引起的继发性高血压在临床上常见但很容易漏诊。这是因为肾脏疾病可继发高血压，高血压病也可以引起肾脏损害，特别是急进型高血压常于数月至2年内出现严重的肾脏并发症，多死于尿毒症终末期。此时的鉴别较难，常需借助于临床实验室检查和物理辅助检查。

继发性高血压的误诊原因有：①临床医生对继发性高血压重视不够，有的甚至对少见的继发性高血压有原发病根本不了解。②临床医生缺乏警惕性(如例4)。当继发性高血压在原发病的其他症状不明显时，一旦血压偏高，忽略鉴别而导致误诊。

总之，临床医生要加强业务学习，提高对继发性高血压的认识，对测得血压值高者要整体观察，可行血、尿常规及肾功能、肾脏B超等检查，掌握鉴别诊断的第一手资料，提高正确诊断率；必要时要进行随访，对降压药物的效果进行观察和分析；避免片面定性血压高就是高血压病，应用降压药物，给患者带来不必要的痛苦与经济负担。