低中心静脉压技术在肝移植中的应用进展

冯智英 郑树森

肝移植是目前治疗终末期肝病最为确切有效的治疗手段。由于肝脏血流量极为丰富，约占心输出量的1/4;肝移植受者术前情况较差，80%终末期肝病患者伴有乙型肝炎后肝硬化和门静脉高压症;肝移植手术难度极大等原因，相对于普通肝切除术，肝移植术中出血和输血量更大。尽管血制品的安全性已有大幅度提高，仍有传播疾病、发生输血相关性急性肺损伤等并发症可能;肝移植术中大量输血还会影响移植肝功能恢复和增加感染、急性排斥反应、肾功能衰竭、胃肠道并发症等的发生率甚至降低存活率［1-3］。肝移植围手术期出血量和输血量的减少依赖手术技术的提高、血液保护技术的应用，与麻醉管理技术改进也有很大关系。低中心静脉压(low central venous pressure，LCVP)技术在普通肝切除手术中有助于减少术中出血量和术后并发症，缩短术后ICU时间、住院时间，提高存活率，促进患者康复［4-7］，在肝移植手术中也有类似作用。我们就LCVP应用于肝移植的文献报道综述如下。

1 肝移植围手术期LCVP的定义及实施方法

在普通肝切除手术中，如何界定和实施LCVP尚没有统一的标准。LCVP技术一般是指中心静脉压(central venous pressure，CVP)低于等于5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa，下同)，同时维持动脉收缩压大于等于90 mm Hg的一项麻醉技术。由于终末期肝病患者可能并发肝硬化性心脏病，部分患者CVP基础值偏高，因此，肝移植受者手术时可将LCVP确定在CVP低于等于5 mm Hg或者低于基础值的 40%［8-9］。

实施LCVP技术主要包括限制液体输入，采用反-特伦德伦堡卧位体位，应用硝酸甘油、呋塞米和硬膜外阻滞麻醉等［4-7，10-11］，一般活体肝移植供者术前情况较好，应用于普通肝切除手术的方法均适用于活体供肝切取术，具体方法与各个移植中心的习惯等有关［12-13］。一些中心采用手术开始时采血贮存以降低CVP，手术结束时回输血液的方法［13-14］。

终末期肝病患者大多伴发凝血功能障碍，不宜通过硬膜外阻滞麻醉来降低CVP［7］。麻醉后即限制液体输入，出现低血压时使用升压药(如苯肾上腺素)［8-9，15-16］，联合使用血管活性药物［8，17-18］，采用反-特伦德伦堡卧位体位是目前大多数移植中心施行LCVP常采用的方法［8，19］。限制液体输入不仅有利于控制CVP，也利于减轻组织水肿和凝血因子稀释。早在1997 年，Reyle-Hahn 和 Rossaint［20］就提倡在病肝分离阶段采用限制性容量替代治疗。终末期肝病患者血容量明显增加，但中心血容量明显减少;若应用胶体扩容，其增加中心血容量的能力和持续时间均较正常人差且短，反而加剧凝血因子的稀释。终末期肝病患者术前合并不同程度腹水、低蛋白血症和系统性毛细血管渗漏，若输入大量液体会加剧系统性毛细血管渗漏综合征和组织水肿，为维持血流动力学的平稳，可应用苯肾上腺素等升压药，后者使内脏血管收缩，血流重新分布，更多的内脏血液回到体循环。

在受者手术中，血管活性药物常用硝酸甘油和多巴胺［8，17-18］。生长抑素能有效降低门静脉压力和门静脉血流量、肠系膜上动脉和侧支循环的血流和压力，不影响肾血流、体循环［8，21］。有文献报道特利加压素［21-22］、α2受体激动剂、β受体阻滞剂也可应用于肝移植受者［23-24］，值得进一步进行前瞻性研究。Massicotte 等［9，15］采用静脉采血术以降低 CVP，其方法为体质量50～75 kg的受者术前采血400 mL，体质量75～100 kg者采血800 mL，体质量大于100 kg者采血1200 mL，若血压下降超过20%则停止采血。术前采血不适用于术前低血压或高血压、术前血红蛋白低于110 g/L、国际标准化比值大于1.5等受者。此方法是否适用于国内移植受者有待于进一步研究。

2 LCVP技术减少活体供肝切取术中供者出血量

目前大多数移植中心在活体供肝切取术中采用了 LCVP 技术［6，12-14，25-28］，以减少术中异体血输入量，避免供肝淤血肿胀。Ayanoglu等［12］报道活体供肝切除通过限制液体和应用硝酸甘油使CVP低于5 mm Hg，结果术中输血量明显减少，81%的患者术中无需输血。Hashimoto等［29］发现，术前采血切供肝时CVP更低者总出血量更少，每个横截面单位出血量同样显著减少。Balci等［14］应用限制液体输入和等容血液稀释后，供者术中各个时间点CVP和平均动脉压显著降低，术中异体血输入量明显减少，术后住院时间明显缩短，而肝肾功能等各项指标无明显变化。但也有学者认为术中出血量与CVP值没有明显的相关性［13，30］。浙江大学医学院附属第一医院在供者手术中均采用LCVP技术，不但明显减少出血量，还为外科手术提供更好的术野条件。

肝本身调节血管张力的作用甚微，肝血流量的变化取决于体循环的动脉压、门静脉压和肝静脉压。通过降低CVP可以降低下腔静脉压，从而降低肝静脉和肝窦压力，降低肝血管壁内外压力差和缩小血管半径。由于肝静脉壁内外压力差降低，同时也缩小了肝静脉的半径，根据泊肃叶定律，最终可使活体供肝切除术中横断肝实质时出血量减少。另外，在手术过程中维持较低CVP可以使下腔静脉及其分支静脉塌陷，有助于更好地暴露术野，为外科医生创造良好的手术条件，节省手术时间，使出血量大为减少［12］。

3 LCVP技术在肝移植受者手术中的作用

3.1 减少术中出血量

Margus等［31］发现CVP和术前血红蛋白、晚期肝脏疾病模型评分三者是术中出血量的独立预测因子。虽然不同移植中心采用了不同的方法实施LCVP，但目前的文献均支持LCVP技术能有效减少肝移植受者术中出血量［8-9，15-18］。Massicotte 等［9，15，32］在无肝前期通过限制液体输入或(和)静脉采血技术，使CVP较基础值下降40%，结果术中红细胞输注量由原来的(2.8 ±3.5)单位下降到(0.4 ±0.8)单位，血浆输注量由(4.1±4.1)单位下降到0单位;78.6%的患者术中未输注红细胞，超过50%的患者术中未输注任何血制品。Schroeder等［16，33］的研究显示LCVP技术可使术中血浆、红细胞输注量明显减少。国内不同移植中心的研究结果也一致认为LCVP技术使肝移植受者失血量和输血量明显减少［8，17］。

普通肝切除手术中，LCVP技术通过降低CVP来减少肝静脉压力，从而降低肝窦内压力，最终使肝切除手术中横断肝实质时出血量减少。肝移植受者手术不需要横断肝实质，除了受者凝血功能障碍以外，终末期肝病患者全身血容量分布异常，门静脉压力升高和血流量的增加，侧支循环开放，门体侧支淤血在分离静脉时出血。因此降低门静脉压力是LCVP技术减少肝移植受者术中出血量的主要途径［8，15，23］。de Koch 等［23］在肝移植受者应用可乐定后，CVP无明显下降，而门静脉压力下降24%，术中输血量和输液量显著减少、再灌注综合征发生率明显降低。Massicotte等［32］应用LCVP技术使得术中出血量明显降低，最近，他们研究了其可能机制，进一步肯定门静脉压力降低在其中的意义［15］。

3.2 减少腔静脉开放后循环超负荷

齐海智等［34］和 Nakata等［35］在猪肝移植中发现，无肝期维持LCVP，开放后胃肠道淤血和肺水肿程度更轻，移植肝恢复更好，术后存活时间更长。在肝移植术中无肝期采用限制输液量，保持LCVP在3～5 mm Hg，辅以血管活性药物，既保证患者组织血供，又尽可能避免下腔静脉开放时循环超负荷。

3.3 对新肝功能的影响

在新肝期，由于门静脉系统内无瓣膜，两端均为毛细血管，若静脉压力过高则影响移植肝血液回流;维持较低水平CVP有利于移植肝功能尽早恢复，尤其是活体肝移植。胡衍辉等［17］发现LCVP技术有助于减轻供肝的缺血再灌注损伤。新肝再灌注早期门静脉高压和过度门静脉灌注影响新肝功能的恢复和肝细胞的再生。Konishi等［36］发现过高的门静脉压力与术后并发症的发生相关。但Hori等［37］发现若门静脉血流多者小肝的再生能力更好。肝移植后受者体循环状态比门静脉更重要，体循环血流动力学紊乱会影响内脏循环，心排出量或循环血量的失衡导致门静脉血流急剧下降，受者预后往往很差。因此，如何维护合适的新肝期CVP、门静脉压力和血流水平以促进新肝功能更好恢复有待于进一步研究。

4 实施LCVP技术时的注意事项

在肝移植供者和受者手术采用LCVP技术时，需要同时保持患者血流动力学平稳、防止组织器官低灌注、保护肝肾等重要脏器功能和防止空气栓塞。

LCVP期间由于限制液体的入量，肾脏血液灌注相对减少，围手术期肾功能是否会受到损害尚无定论，但多数学者认为，LCVP技术对肾功能没有不利影响，包括普通肝切除手术［4-7］、活体供肝切除［12-13，27-28，30］和肝移植受者手术［8-9］。Schroeder等［16，33］认为LCVP技术应用于肝移植值得进一步商榷，其原因是术后肾功能衰竭的发生率会增加。这提醒我们应用LCVP技术时需重视围手术期肾功能保护。有学者提出，为更好保护肾功能，可使用硝酸甘油、多巴胺和术者头低倾斜位:硝酸甘油虽然有降低血压的可能，因能产生一氧化氮，后者能增加微循环血流，仅用于感染性休克的抢救治疗;小剂量的多巴胺(3 μg·kg-1·min-1)能有效扩张肾血管而不导致明显的血流动力学变化。一些学者认为，在供肝分离和切除时应严格限制液体输入，而供肝切除后可予以充分补充累积液体缺失量。

理论上降低CVP会使肝切除术中空气栓塞的可能性增加，然而是否发生空气栓塞取决于手术切除方式、血管阻断和开放方法［25］。Ayanoglu 等［12］报道112例活体供肝切除中有1例在右肝切除时发生空气栓塞，呼气末二氧化碳和氧饱和度快速急剧下降伴有轻度高血压，通过改变体位和右心房吸出气体马上得到纠正，未发生严重后果。在麻醉管理中，LCVP期间不建议采用一氧化二氮，同时加强对CVP和呼气末二氧化碳气体监测，手术医师应密切配合。另外，施行LCVP技术时，需要防范术中紧急大量出血，提前做好准备工作，静脉通路包括颈内静脉通路不少于4个，准备输血输液加压设备和温血仪以具备快速扩容条件，便于在突发大出血情况下能及时有效维持有效血容量。

总之，在肝移植供者和受者手术中应用LCVP技术可有效减少出血和输血量，改善供者和受者预后。但是由于CVP监测本身影响因素较多如应用血管活性药物、机械通气等，因此，临床应用强调连续、动态CVP监测十分必要。

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