美国匹兹堡医学中心500例小肠和腹腔多器官簇移植临床分析

郭明晓 李幼生摘译自Abu-Elmagd KM，Costa G，Bond GJ，et al.Five hundred intestinal and multivisceral transplantations at a single center:major advances with new challenges.Ann Surg，2009，250(4):567-581.

自1990年单独小肠和腹腔多器官簇移植在临床获得成功以来，移植外科、免疫抑制方案、排斥反应的监测与治疗以及感染防治等关键技术有了显著的进步。这些技术的进步与创新及其在临床中的成功应用对改善移植受者长期预后意义显著。从单独小肠到腹腔多器官簇移植经历了怎样的发展历程，今后的挑战在哪里?美国匹兹堡医学中心Starzl移植研究所的学者回顾性分析了453例在其中心接受了500例次小肠或腹腔多器官簇移植受者的临床资料，从移植外科、免疫抑制方案和其他诊疗策略三方面分析了小肠移植的长期存活情况。

500例次移植手术中，单独小肠移植占44%、肝小肠联合移植占31%、腹腔多器官簇移植占25%。免疫抑制方案的发展经历了3个阶段:第1阶段(1990年5月—1994年5月)为他克莫司+激素的传统方案治疗62例;第2阶段(1995年1月—2001年6月)为环磷酰胺或抗Tac单克隆抗体(商品名赛尼哌)诱导治疗106例;第3阶段(2001年7月—2008年11月)为抗胸腺细胞球蛋白或抗CD52单克隆抗体(alemtuzumab，阿伦单抗，Campath-1H)诱导联合术后单用他克莫司维持方案治疗285例，阿伦单抗从2003年以后取代了抗胸腺细胞球蛋白。另外，在第1阶段中建立了小肠和腹腔多器官移植的急、慢性排斥反应的诊断方法及标准;在第2、3阶段中进行了免疫调控、营养支持和感染防治等的系列研究，具体包括骨髓干细胞移植(n=79)、移植肠体外放疗(n=44)、早期非要素饮食方案的建立以及移植后细菌、病毒和真菌感染的防治。

结果显示，小肠移植受者1、5、10和15年总体存活率分别为85%、61%、42%和35%，相应的有功能移植物存活率分别为80%、50%、33%和29%。按年龄分组，2～18岁受者的长期存活率最高，其次为50岁以上患者。按移植手术类型分，肝小肠联合移植受者的长期存活率最高。在单独小肠移植受者中，术前接受全肠外营养支持治疗时间短于12个月的受者的长期存活率远高于接受全肠外营养时间长于12个月的受者。接受骨髓干细胞移植或移植肠体外放疗的受者的存活率与同期未经相应处理者比较，差异无统计学意义。免疫抑制方案第3阶段的小肠移植受者1年和5年存活率高达92%和70%，与其余两个阶段比较差异有统计学意义(P＜0.0001)。总再次移植率为10%，再次移植后有功能移植物1年和5年存活率分别为69%和47%。另外，现存活的272例受者中(随访时间＞6个月)有245例(90%)获完全移植肠功能，彻底摆脱肠外营养;另外27例受者中，17例儿童受者获部分移植肠功能，仅需间断补充水和电解质。但是，因难治性排斥反应和感染导致的移植物丢失发生率高，其中单独小肠移植和腹腔多器官簇移植后因排斥反应导致远期移植物丢失的风险远高于肝小肠联合移植。

综上所述，随着移植外科、免疫抑制方案、营养支持以及感染防治策略的发展，小肠和腹腔多器官簇移植受者的存活率已明显提高，受者生活质量也明显改善。但是，小肠移植术后排斥反应和感染仍是导致移植物丢失的主要因素，改善小肠移植受者的长期预后需要在各个技术层面进一步创新与发展。