中西医结合治疗术后早期炎性肠梗阻

陈 鸣，刘惊涛，黄国强

术后早期炎性肠梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)是腹部外科手术后早期（一般在术后2周内）出现的复杂并发症，是由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致腹壁水肿和渗出而形成的一种机械性和动力性同时存在的粘连性肠梗阻[1]。如果处理不当，可以造成肠瘘、严重感染、短肠综合征等严重并发症。我院1999年2月—2009年8月收治32例，采用中西医结合非手术方法治疗，效果满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组32例，男22例，女10例；年龄32～65岁，平均43.2岁。发病时间为术后3～22 d，平均7.6 d。其中行阑尾切除术5例，肠粘连松解术7例，胃十二指肠溃疡穿孔修补术4例，D2胃癌根治术3例，胃肠间质瘤切除术1例，胆囊切除、胆总管探查术3例，肝叶切除术2例，外伤性脾破裂脾切除术1例，结直肠癌切除术3例，腹、盆腔脓肿引流术3例。有2次手术史7例，3次手术史4例。

1.2 临床表现 腹胀32例，腹痛26例，恶心呕吐23例，肛门停止排便排气22例。32例腹部立、卧位X片均提示小肠扩张，肠腔内多个气液平面。23例腹部CT提示小肠肠壁、肠系膜增厚，肠管积气。

梗阻症状之前肛门已排气排便并已开始进食流质或半流质饮食，出现肠梗阻的平均时间为术后6 d。

1.3 中医辨证 气滞型20例，证见腹胀痛，胀为主，痛无定处，时痛时止，舌苔白，脉弦细。湿阻型12例，证见腹痞满胀痛，拒按，肠鸣辘辘，小便赤，大便秘结，舌质胖，苔白或黄腻，脉弦滑或数。

2 治疗方法

2.1 一般治疗 ⑴禁食、胃肠减压；⑵静脉补液，维持水、电解质和酸碱代谢平衡；⑶H2受体抑制剂或质子泵抑制剂：法莫替丁20 mg，静脉注射，2次/d,或泮妥拉唑40 mg,静脉注射，1次/d；⑷营养支持治疗：脂肪乳-氨基酸-葡萄糖注射液（卡文注射液）1 440 mL，静脉滴注，1次/d；⑸抗感染治疗：哌拉西林2～4 g,静脉注射，每日2次，甲硝唑0.5 g，静脉注射，2次/d；⑹生长抑素6 mg/d，静脉微泵泵入，24 h维持；⑺肾上腺皮质激素地塞米松10 mg，静脉注射，1次/d，连用3 d。

2.2 中医治疗 ⑴气滞型用复方大承气汤加减，行气通腑，攻下散结：大黄10～15 g，芒硝10～15 g，枳实12 g，厚朴12 g，炒莱菔子15～20 g，白芍12 g，槟榔12 g，赤芍12 g，甘草10 g。湿阻型用甘遂通结汤加减：燥湿运脾，利水通下：甘遂末2 g(冲)，大黄10～15 g,桃仁10 g，赤芍12 g，厚朴12 g，牛膝10 g，苍术12～15 g，白术10 g，陈皮10 g。中药水煎取汁，先行中药保留灌肠，每次100 mL，3～4次/d。肛门出现排气排便，腹胀有所减轻后改为胃管注入，每次100 mL，3～4次/d，注药后夹胃管2 h。胃管注药无不适反应，肠道功能明显恢复后逐渐过渡到口服。⑵小茴香腹部热敷，2次/d。⑶新斯的明双侧足三里穴位注射每侧0.25 mg，1次/d。

3 结果

治愈标准：⑴肛门恢复排气排便；⑵胃肠减压量每日小于30 mL，夹管后无腹胀腹痛，无恶心呕吐；⑶腹软，无压痛，无肌紧张，肠鸣音恢复正常；⑷停止输液、停用生长抑素后症状无反复；⑸恢复进食后症状无反复；⑹X摄片肠腔气液平面消失。

本组肛门恢复排气排便最快48 h，最迟14 d，平均4.6 d，经非手术治疗均痊愈出院。

4 讨论

术后早期炎性肠梗阻临床表现有以下特点[2]：⑴多发生于术后早期,机械性、动力性因素并存；⑵腹胀为主,腹痛较轻；⑶腹部无胃肠型;⑷肠鸣音多减弱或消失；⑸术后胃肠功能恢复后再次出现肠梗阻的症状；⑹腹部触不到明显的肠襻和包块；⑺腹部X线示多个大小不等液气平面,气多液少；⑻CT示肠壁增厚，肠腔积气。

EPISBO常于术后2周内起病，大多数病人有腹部手术史，疾病多为化脓性或坏疽性阑尾炎、胃肠道穿孔等急腹症，且腹腔粘连重。少数病人虽无腹部手术史，但术中仍然发现腹腔有广泛粘连并对粘连进行了较多分离松解。本次手术后，一般在3～4 d后有肛门少量排气排便，少量进食后迅速出现腹胀、肛门停止排气排便现象，一般腹痛轻微[3]。胃肠道手术、下腹部手术、盆腔手术、短期内多次手术，腹腔内炎症、感染坏死组织或异物存在、广泛分离肠粘连造成的肠壁浆膜层受损、肠道暴露时间过长等，都是EPISBO的诱发因素。其病理变化往往是可逆的,这正是该病非手术治疗的基础。

EPISBO属于中医“关格”、“肠结”、“腹胀”范畴,辨证分型上有人将其辨为气滞湿阻型[4]，我们则将其分为气滞和湿阻2型。二种辨证分型实际上是一种疾病发展过程中的不同阶段。中医认为本病多由腹部术伤，术后食伤，或素有脾胃虚弱，肠胃功能失调，湿邪侵扰，气血瘀滞,气机不畅,传化失司，腑气不通所致。病机要点为气滞湿阻，肠腑痞结，湿阻化热,肠道气机不畅,传化失司。六腑以通为用，以通为补，故治则为行气通腑、活血化瘀、燥湿运脾,利水通下，方用复方大承气汤或甘遂通结汤加减，辨证施治。方中大黄、芒硝导滞通腑，枳实、厚朴行气除满，槟榔、陈皮行气破积，白芍养阴和里，莱菔子、苍术燥湿运脾，桃仁、赤芍活血化瘀，甘草和中健脾。气滞重者加用乌药或炒莱菔子加量以消胀行滞，湿阻重者加用藿香或苍术加量以燥湿运脾。如有湿热，可加黄芩、黄连以燥湿清热，如有寒湿，可加干姜、肉桂以温化寒湿。气虚体弱者，去大黄、芒硝或二药减量，或加党参、黄芪以补中益气。中西医结合治疗EPISBO可以获得较好的临床疗效,是治疗EPISBO的首选方法。

非手术是EPISBO的治疗原则。因为这些病例大部分是腹腔内广泛炎症导致的炎性粘连性肠梗阻,较少发生绞窄，随着粘连的消退和吸收,病变多能好转恢复[5]。加之术后早期腹腔内炎症重,肠壁高度水肿,粘连致密,盲目再次手术难以确定，甚至根本找不到肠梗阻的部位，手术操作难度加大，往往被迫扩大手术范围，行无谓的肠切除，增加了手术的创伤和出血，术后可能接踵而至的是肠瘘、感染等严重并发症。因此，EPISBO应尽量避免手术。在非手术治疗过程中应密切观察病情变化，排除其他原因引起的机械性肠梗阻。观察过程中，一旦发现或高度怀疑有肠绞窄时，应立即中转手术治疗。

预防术后肠粘连是预防EPISBO的关键。有多次腹部手术史、长期便秘、有炎性肠病史的患者，是发生EPISBO的高危人群，更要注重预防。腹部手术中及术后重视以下细节对预防EPISBO是有帮助的：⑴避免将滑石粉等异物带入腹腔；⑵术中细致操作，妥善止血，减少出血和创伤；⑶减少肠管暴露时间；⑷避免损伤肠壁浆膜层；⑸注意冲洗腹腔，清除腹腔炎性积液、坏死组织和异物、妥善放置引流物；⑹术后尽早下床活动；⑺避免进食过早和饮食不当；⑻耐心细致地心理护理，避免因精神因素导致或加重EPISBO。

[1]黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性[J].中国实用外科志,1998,18(7):387.

[2]李幼生,黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻[J].中国实用外科杂志,2006,26(1):38.

[3]任建安，李宁.深入认识炎性肠梗阻[J].中国实用外科杂志,2009,29(4):285.

[4]钱剑英,陈文渊,袁福宁,等.枢化通腑法治疗术后早期炎性肠梗阻51例临床观察[J].光明中医，2008，23(2):201.

[5]龚剑峰,朱维铭,李宁,等.激素和营养支持联合治疗术后早期炎性肠梗阻[J].中华普通外科杂志,2005,20(4):257.