胰管支架在胰腺疾病中的应用

贾立涛 蔡建庭

胰管支架在胰腺疾病中的应用

贾立涛 蔡建庭

1983年Seigal等率先经内镜引导下胰管内放置塑料支架治疗慢性胰腺炎胰管狭窄，此后胰管支架因其良好的引流效果、微创以及并发症少而逐渐应用于多种胰腺疾病的治疗。

一、慢性胰腺炎

慢性胰腺炎(CP)是指各种原因造成的胰腺局部的、节段性的或弥漫性的慢性进行性炎症，使胰腺组织的功能长期损伤，胰腺呈部分或广泛纤维化，主要的病理生理改变是胰管压力升高。胰管狭窄和胰管结石可以导致胰管内的压力增高，并引起腹痛等相关临床症状。正常胰管内压力在16～18 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，CP伴有胰管扩张的患者胰管压力在18～48 mmHg[1]。胰管支架置入治疗CP的目的主要是胰管减压。Farnbacher等[2]对98例CP患者内镜下置入胰管临时支架，96例患者平均随访了35个月，共放置了358个支架，平均每3个月更换支架，支架留置时间平均为10个月。结果显示57例患者不需要再次介入治疗，2/3的患者经治疗后无明显疼痛。认为此疗法长期效果好，相当多患者不需要二次治疗，并发现禁止酒精摄入明显有助于治疗效果的维持。Sauer等[3]用覆膜的自膨胀金属支架治疗6例CP顽固性胰管狭窄，5例在平均留置92 d(87～100 d)后取出，置入支架直径为8～10 mm，狭窄和疼痛得到明显改善，其中2例患者支架取出后无明显临床症状，3例患者再发胰管狭窄后置入更大直径(10 mm)支架，3个月后取出，未见狭窄再发；1例患者发现胰腺恶性肿瘤，未取出支架。作者认为覆膜的自膨胀金属支架置入后可以取出，且无明显的胰管损伤。Costamagna等[4]对19例顽固性胰头部胰管狭窄的CP患者采用多根塑料支架治疗，先用球囊扩张，然后置入最大数量的支架，支架在留置6～12个月后取出，平均每例患者置入3个支架，支架直径在8.5～11.5 F，长度为4～7 cm，平均随访38个月，84%的患者症状消失, 11%的患者狭窄复发，无严重并发症发生，认为对于顽固性胰管狭窄多支架置入是安全有效的。主胰管直径、狭窄程度和狭窄最远端位置是决定支架长度和直径的主要因素，通常应使支架通过狭窄最远端，并尽量置放较大直径的支架。

对CP合并胰管结石的患者，争取早期取石，解除梗阻，阻止胰腺实质的进一步损害。如取石不完全或失败，可行胰管内支架引流胰液，以降低胰管、胰实质内压力，缓解症状，还可减轻胰腺实质损害，促进胰液中胰石蛋白分泌增多，使胰石在胰液的冲洗下变小，以利于自行排石或创造再次取石机会。Sasahira等[5]研究40例CP胰管结石的患者，体外震波碎石术联合内镜下取石后，对其中伴有胰管狭窄的24例患者留置一年的胰管支架，支架3个月更换一次，认为应用胰管支架可以明显减少CP症状和胰管结石的复发。Yang等[6]报道4例胰管结石患者，每个患者的结石数量均大于3个，结石直径均>10 mm，<20 mm，结石位于胰腺的头、颈和体，均伴有主胰管的狭窄，经气囊和Dormia网篮无法取出结石，因此置入一种改良的未覆膜自膨胀金属支架扩张狭窄的胰管4～7 d，然后取出支架，再次行气囊和Dormia网篮取石，由于狭窄的胰管经过有效地扩张，该组患者均取石成功，为了防止再发狭窄，其中2例患者在取石后置入了塑料支架，3个月后取出塑料支架，该组患者经过9～15个月的随访，未见并发症和胰管结石的复发。

二、胰腺分裂

目前认为胰腺分裂是一种先天畸形，是由于胰腺在胚胎发育过程中，背胰管和腹胰管完全不吻合，形成两套完全独立的胰管系统，并且背胰管为大部分胰液的流出通路。由于通过相对较小的背胰管和副乳头，可能导致胰液流出不畅，引起疼痛或者炎症。在普通人群中的患病率约为7%～10%，其中不到5%的人具有临床症状[7]。

一项随机对照研究显示，19例胰腺分裂并发复发性胰腺炎的患者随机分为2组。支架组10例，每隔4个月更换一次支架；共留置支架1年时间，随访28.6个月。对照组9例未放置支架，随访31.5个月。随访期间支架组患者1例(10%)再发胰腺炎，对照组7例(77.8%)再发[8]。Vitale等[9]对接受胰管支架治疗的24例具有疼痛等临床症状的胰腺分裂患者应用调查表观察疗效，平均随访59.6个月，患者的疼痛程度评分从8.9降到了3.9(总分为10)，每年的平均住院次数从7.3次降到了2.1次，58%的患者减少了止痛药的应用。

三、胰瘘

胰瘘指各种原因导致的胰腺导管系统完整性受到破坏，胰液经非生理途径外流。胰瘘包括胰外瘘和胰内瘘。根据是否与消化道相通分为端瘘和侧瘘，端瘘是指胰管与消化道之间的连续性消失，通过非手术方法难以治愈，又称为完全瘘；侧瘘是指胰管与胃肠道之间的连续性存在，多数患者通过非手术疗法可以治愈。对于侧瘘，胰管支架植入可以降低胰管内压力，解除胰液流出通道的梗阻，使胰液经生理途径外流，还可以机械性阻塞胰瘘管而促进胰瘘愈合。

Kochhar等[10]报道一例酒精性胰腺炎患者伴有胰源性腹水和胸腔积液，胰管造影发现在胰体部有胰管的破裂，内镜下经乳头置入一根5F的胰管支架，支架远端超过胰管的破裂处，患者的腹水和胸腔积液迅速减少，12周后取出支架，随访9个月未复发。Cicek等[11]报道了26例经非手术治疗失败的胰瘘患者行胰管支架治疗，胰瘘形成时间平均为95 d，每天漏出量约在400 ml，经乳头放置的支架尽量越过胰瘘在胰管的开口，结果所有越过开口的患者经治疗后胰瘘全部闭合，对于只有部分胰管破裂的患者成功率在94%，胰管完全断裂的患者成功率在20%。

四、胰腺癌

绝大多数的胰腺癌患者发现时已经无法手术切除，胰管受肿瘤侵蚀或压迫造成胰管内高压。对于胰管高压引起的疼痛，在内镜下置入胰管支架，减轻胰管梗阻，降低胰管内压力，可以有效缓解患者的疼痛症状。如果胰腺癌患者出现与进食有关的阻塞性疼痛或者主胰管狭窄伴扩张，可置入胰管支架治疗。

Tham等[12]治疗10例胰管恶性梗阻伴有腹痛的患者，结果显示，7例为梗阻性疼痛，3例为慢性持续性疼痛，所有患者均无手术指征，表现为主胰管狭窄伴近端扩张，在治疗前均应用强效镇痛剂。7例患者置入聚乙烯支架，其余3例置入自膨胀金属支架。结果7例患者疼痛减轻，其中5例不再需要镇痛剂，3例慢性持续性疼痛患者无效。作者认为，胰管支架治疗胰管恶性梗阻引起的梗阻性疼痛安全有效，但是对于慢性持续性疼痛疗效差。Keeley等[13]采用主胰管内置入自膨胀金属支架的方法治疗晚期胰腺癌导致的胰管梗阻患者3例，支架长度均超过胰管的狭窄部位，3例患者均同时置入了胆管的金属支架。3例患者的胰管梗阻症状均缓解，其中一例生存期达1.5年。

五、胰腺假性囊肿

胰腺假性囊肿是指在胰腺内或胰腺周围的异常液体存留形成的囊腔，囊壁无上皮性包膜。可由于急慢性胰腺炎、胰管损伤或者胰管狭窄等造成胰液非生理途经外流，被组织包裹而形成。对于与主胰管相通的假性囊肿，囊内无坏死组织，经乳头胰管支架置入可以充分引流，解除梗阻。

Catalano等[14]采用内镜下经乳头胰管支架置入治疗胰腺假性囊肿共21例，囊肿大小在3～9 cm，13例支架置入囊腔内，其余在囊肿开口附近，每隔6～8个月更换一次支架，经过平均37个月的随访，76%的患者囊肿消失，有主胰管狭窄的患者易复发。作者建议对有主胰管狭窄者留置支架至少一年。Barthet等[15]治疗了30例胰腺假性囊肿患者，囊肿的范围在1.5～12 cm之间，12例患者支架置入囊肿内，其余患者尽可能地靠近囊肿在胰管的开口，所有囊肿都与胰管相通，绝大多数囊肿在胰头附近，平均置管时间为4.4个月(15 d～12个月)，平均随访15个月，26例患者的囊肿消失，但有3例复发。

六、急性胰腺炎

急性胰腺炎(AP)行胰管支架置入可以保证胰液流出通畅，降低胰管内压力，阻止胰酶的进一步激活。Shinozuka等[16]运用主胰管内置入支架方法治疗了6例AP患者，其中3例患者伴有胰腺囊肿，所有的囊肿都和胰管相通，胰管支架置入后患者的临床症状改善，并且囊肿消失。作者认为胰管支架对于AP或者伴有囊肿形成的胰腺炎患者是有效的，并提倡对AP患者的个体化治疗。临床上AP经过全面的检查后约70%～98%的患者可以找到确切的病因，但是有约2%～30%的患者病因不能确定，称为急性特发性胰腺炎，由于病因不明，对于特发性胰腺炎患者只能对症和支持治疗，因此相当部分患者容易复发，称为特发性复发性急性胰腺炎。Jacob等[17]报道了一项前瞻性随机对照研究，5年时间内确诊的34例特发性复发性急性胰腺炎患者随机分为两组，胰管支架组19例，对照组15例，支架组主胰管留置支架一年，每4个月更换一次，对照组给予对症和支持治疗，支架组平均随访33个月(13～77个月)，对照组平均随访35个月(10～78个月)，观察随访期间胰腺炎的再发情况。结果对照组8例(53%)患者再发胰腺炎，支架组2例(11%)患者再发，作者认为胰管支架置入可以减少胰腺炎复发的次数，间歇性胰管括约肌功能障碍或者与之相类似的出口梗阻可能是胰腺炎复发的因素。

七、胰管支架类型及其应用

胰管支架在胰管梗阻和胰液流出不畅的疾病中应用价值较大。根据制作支架的材料不同，胰管支架可以分为塑料支架和金属支架。塑料支架为标准支架，最为常用，依据形状可以分为猪尾型和直线型，猪尾形的弯曲可以起到固定支架的作用，直线型支架带有倒勾防止移位，支架一般都带有侧孔，便于引流。相比塑料支架，金属支架价格较高，并且金属支架置入后取出困难，容易造成胰管的损伤，因此较少应用于不需要长期留置支架的良性病变。但金属支架具有柔韧性好、扩张胰管充分、引流好和不易堵塞等优点，并且新型材料和新型设计的应用改善了早期金属支架的缺点，因此各类新型金属支架在胰腺良性疾病中的应用报道越来越多。虽然目前仍有许多学者认为在良性胰管狭窄中不推荐使用金属支架[18]，但随着胰管金属支架的改良，应用会更加普遍。生物可降解支架[19]在胰酶和碱性环境下可以降解，并且外覆钡涂层，不影响降解，在X线下可见，目前正在进一步研究中。应用胰管支架治疗胰腺疾病时，应当根据疾病的特点和病变范围选择合适的支架类型以及支架的直径和长度。胰管支架远期并发症主要有支架阻塞、移位和慢性胰腺实质改变。目前对于支架放置的时间认识尚不统一，不同疾病放置的时间不一定相同，不同个体之间也会有很大差异，放置时间越长，发生支架阻塞及移位脱落的可能性就越大。部分文献报道主张症状缓解后即拔除支架，也有学者认为若支架引流通畅，无须拔除支架，待支架出现梗阻症状时再拔除支架或者根据患者情况决定是否更换新支架。

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2009-06-22)

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.03.028

310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院消化内科

蔡建庭，Email:jtcai6757@163.com