营养与肿瘤治疗

黎介寿， 江志伟

1 肿瘤营养学的概念

恶性肿瘤患者的营养不良发生率高，严重危害患者的生命及生活质量，因此针对肿瘤患者进行营养支持的研究及临床应用具有重要的现实意义。肿瘤营养学是应用营养学的方法和理论，进行肿瘤预防及治疗的一门新学科[1]。营养不良会降低肿瘤治疗的有效性，增加化、放疗的毒副作用，降低患者的生活质量，缩短肿瘤患者的生存时间。肿瘤患者发生营养不良的原因是多方面的，运用肠内和肠外营养以及免疫代谢调节的方法，有望为临床肿瘤患者的治疗开创新的途径和方法。目前，欧美国家也正逐渐加大对肿瘤营养学研究的投入，以期在肿瘤综合治疗中发挥营养支持和治疗的重要作用。

2 肿瘤营养支持治疗的应用指南

2009年ASPEN发布了临床肿瘤患者营养支持治疗的新指南[2]，重点是再次强调营养支持治疗在肿瘤患者综合治疗中的重要性。指南重点：

(1) 无证据表明营养支持会促进肿瘤生长。虽然从理论上说营养支持可能促进肿瘤的生长，但在多年来的临床实践中并没有证据显示营养支持促进了肿瘤生长。虽然目前也没有明确的证据表明预防性地使用营养支持可以延长肿瘤患者的生存时间，但有证据表明针对营养不良的肿瘤患者开展积极的营养支持治疗，可以减少并发症，改善生活质量。

(2) 营养良好的手术患者不需要常规使用营养支持，无论肠外或肠内营养支持都没有显示出比标准口服进食更好的优越性。

(3) 对于中度或重度营养不良的患者，术前进行7～14 d的营养支持是有益的，但需要评估营养支持与延迟手术之间的利弊。

(4) 营养支持不应作为营养良好患者进行化疗时常规的辅助手段。

(5) 营养支持也不应作为营养良好的头颈部、腹部或盆腔放疗患者的常规辅助手段。

(6) 对营养不良与长期不能进食或营养吸收不够的患者，进行积极抗癌治疗时适宜给予营养支持。

(7) 在姑息支持终末期的肿瘤患者中，通常很少使用营养支持。只有少数患者可能获益，如预期生存超过40～60 d，KPS评分大于50分，没有严重器官功能障碍者。但需要与家属及患者进行充分沟通与配合。

3 肿瘤患者营养不良的筛选与评估

以上的建议说明，营养支持在肿瘤患者的手术、化疗、放疗等治疗过程中并不需要常规使用，但指南中非常强调在进行积极地抗肿瘤治疗的患者中，如果存在营养不良或有营养不良的风险时，进行营养支持是必需的和正确的。其实，在肿瘤患者中营养不良的发生率相当高，约40%～80%。在临床实践中，一个很重要的问题是如何早期发现营养不良，这就需要我们重视营养不良的筛选与评估。目前在临床上常用针对肿瘤患者进行营养不良筛选的量表包括PG-SGA、SGA、NRI等[2]。

其中PG-SGA是专为肿瘤患者设计，此表优点是使用简便，患者只须针对四项问题进行回答，再由医生对患者另外两项问题进行评估检查，在门诊或病房内数分钟就可以完成，不需要抽血化验等有创检查。其中由患者作答的四项问题包括：体重的变化、饮食情况、体能活动能力以及有无影响患者进食的一些不良症状，如疼痛、便秘、腹泻、恶心、呕吐、焦急、紧张等。由医生判定的两项包括：有无高分解及高代谢状态，体检有无存在肌肉及脂肪的大量消耗状态。量表同时可以对每一项进行计分，这样就可以动态及量化地进行统计及评估。Scored PG-SGA是一个比较适合肿瘤患者进行营养不良筛选的量表，值得在临床上推广与应用。

对临床患者营养不良的判定与评估，医生的经验是非常重要的，通过询问病史、体重变化情况、体力状态、活动能力、进食情况、不良症状等，有助于判断患者是否存在营养不良。其中体重下降一定要引起临床医生的重视，因为肌肉或脂肪的消耗均是以器官功能的下降为代价的，不能置之不理或视为理所当然，而应该积极地寻找原因，针对不同的情况积极地开展肠内或肠外营养支持。

4 肿瘤营养支持的制剂及使用原则

肿瘤患者营养支持的原则或配方，目前大多遵循一般患者或危重患者的营养支持的普遍原则，即胃肠有功能时首选肠内营养，胃肠道功能不全或有障碍时使用肠外营养。更推荐肠内与肠外营养联合使用，以获得肠内营养维护肠黏膜屏障与免疫调控功能，肠外营养提供能量与营养底物的需要。有证据显示，使用N-3脂肪酸、核苷酸等免疫增强型肠内营养，可能对大手术患者或体重下降的肿瘤患者有益。

营养支持的原则强调，如果口服进食量少于正常需要量的60%，达到或预期达到5～7 d以上时，就应该尽早启用肠内或肠外营养支持，这在临床上常被忽视。因此，这就要求临床上医护人员不但要关心患者吃了没有，还要评估吃了多少，质量如何。如果患者进食的量和质不能达到标准，他们就是临床需要进行营养干预的人群，其实这样的患者在肿瘤内、外科普遍被忽略了。

目前不认为通过饮食疗法能够达到抗肿瘤、杀灭肿瘤的作用，因此有关通过特殊的饮食疗法进行抗肿瘤治疗的提法是没有太多证据的。而通过根据不同的疾病状态，鼓励正常的自然进食、口服辅助营养、人工肠内或肠外营养，可以不同程度地帮助患者改善营养状态，提高免疫功能，纠正器官功能不全。营养支持可以成为肿瘤综合治疗中一个重要的组成部分。营养的补充不但能够增加体重，而且可以改善免疫功能，还具有抗氧化应激等多种作用，免疫营养学或营养药理学已将营养支持提升到了营养治疗的新水平。

5 围手术期营养支持的新理念

以往针对肿瘤手术患者如何进行营养支持一直存在着许多困惑或争议的地方，近年来，加速康复外科(fast track surgery，FTS)概念的提出，有助于我们对围手术期的营养支持和管理有新的理解[3-4]。

FTS是通过优化围手术期的处理措施，减少创伤应激代谢，减少并发症，达到患者的快速康复，缩短住院时间。其中有关营养管理的进展包括：术前不常规进行肠道准备，术前缩短禁食时间，术前口服碳水化合物进行代谢准备，术后早期恢复口服饮食，术后早期下床活动，使用硬膜外麻醉及术后止痛，不常规使用鼻胃管、腹腔引流管，尽早去除导尿管等诸多优化措施。

术前不常规进行肠道准备。术前2 h可以自由饮水，术前6 h可以自由进食，可以减少液体和营养素的丢失。口服碳水化合物进行代谢准备可以减少术后高血糖的发生率，缓解胰岛素抵抗及高分解代谢。术后4 h，患者清醒以后就可以恢复口服清流质，而不需要等到通气或通便后才恢复口服饮食。使用硬膜外止痛，减少了各种导管的使用，早期下床活动可以促进合成代谢。术前已有营养不良的患者，应考虑术前进行营养状况的纠正，以减少术后的相关并发症。

FTS已在许多外科领域获得了成功，我们的研究也显示在胃肠癌患者中开展FTS是安全有效的，大多数患者术后4～6 d就可以康复出院[5-6]。FTS所倡导和追求的无痛、无应激的观念，更加全面地强调了微创的理念，将适用于所有的外科手术患者。相信，如同腹腔镜外科一样，FTS也将逐渐为临床所接受并推广。

[1] 黎介寿. 肿瘤营养学的兴起及临床应用[J]. 肠外与肠内营养，2004，11(1)：1-2.

[2] August DA，Huhmann MB，A.S.P.E.N. Board of Directors. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr， 2009，33(5):472-500.

[3] 黎介寿. 营养与加速康复外科[J]. 肠外与肠内营养，2007，14(2):65-67.

[4] Kehlet H，Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery[J]. Ann Surg，2008，248(2):189-198.

[5] 江志伟，黎介寿，汪志明，等. 胃癌患者应用加速康复外科治疗的安全性及有效性研究[J]. 中华外科杂志，2007，45(19): 1314-1317.

[6] 江志伟，黎介寿，汪志明，等. 加速康复外科用于直肠癌前切除患者价值探讨[J]. 中国实用外科杂志，2008，28(1): 59-61.