自拟都气清肺汤对慢性阻塞性肺病的影响

杨铁骊， 张小兆

(黄淮学院附属医院，河南驻马店463000)

目前，对慢性阻塞性肺病(COPD)尚无较好的治疗方法，一旦发展到严重影响肺的通气功能时，更是十分棘手，为探讨COPD治疗的方法，作者自拟都气清肺汤治疗COPD患者50例，疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 慢性阻塞性肺病患者均是2001年10月－2009年1月在我院住院治疗病人，诊断依据2001年4月美国国立心、肺、血液研究所(NHLBI)和世界卫生组织(WHO)共同制定的《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》(Global Initiative for Chronic Obstructive LungDisease，GOLD)及2007 年中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南2慢性阻塞性肺疾病(OOPD)诊治规范(草案)》［1］。98例COPD患者中，男59例，女39例，平均年龄(64.0±6.7)岁;病程7～23年，平均(16±9)年，随机分为观察组50例和对照组48例。观察组50例中，男30例，女20例，平均年龄(62.0±6.6)岁;对照组48例中，男29例，女19例，平均年龄(63.0±6.5)岁;两组在性别、年龄、病史、症状体征诸方面均无明显差异，具有可比性。

有以下情况排除在外:① 有支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核、间质性肺病或肺癌病史;② 有过敏性疾病、风湿性关节炎、器官移植或慢性肝炎病史;③ 近三月内用糖皮质激素，一周内用茶碱类药物者。

中医诊断:痰湿型:咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多白黏，可伴喘息，胸闷，呕恶，纳少，大便时溏，舌淡苔白腻，脉濡滑。痰热型:咳嗽气息粗促，痰多黄黏，咯吐不爽，口干，面红，或有身热，舌苔黄腻，脉滑数。痰热互结型:喘咳上气，痰少难出，或挟血色，胸部刺痛，心烦，夜寐不安，面色晦暗，或口、唇、爪甲青紫，舌质紫暗，或有瘀斑，脉弦涩、细涩或见结代脉。

1.2 治疗方法 对照组采用西医常规综合治疗，如控制感染、对症处理、必要时输液等，病情稳定后可服用防治感染、增强免疫类的西药;观察组在西医综合治疗的基础上根据病情应用自拟都气清肺汤(基本药物组成:黄芪18 g，党参15 g，石斛 12 g，麦冬 12 g，虫草 9 g，地龙 16 g，蛤蚧 10 g，黄芩25 g，蒲公英30 g等)，随症加减。痰湿型治疗以健脾燥湿，化痰止咳。可酌加:制半夏、陈皮、苏子各9 g，甘草6 g。加减:痰白多沫、怕冷者加干姜9 g，细辛3 g;神倦乏力者重用黄芪20 g，党参18 g;午后潮热加地骨皮6 g;寒痰清稀者加干姜6 g、白芥子6 g;肺脾两虚者加紫河车、山药、苏子、桑白皮。痰热型治疗以清热化痰，肃肺止咳，可酌加:橘红、川贝母各9 g，甘草6 g。加减:高热者加石膏30 g，竹筒蜂2 g;痰黄黏难出者酌加鱼腥草30 g，海浮石15 g;胸闷气逆者加枳壳、旋覆花各10 g;痰热伤津加用沙参、天花粉各12 g;热痰甚者加桑白皮10 g、瓜蒌12 g、桔梗9 g;咳喘无力、呼多吸少者党参易人参12 g、加核桃肉10 g、紫河车12 g、五味子25 g。痰热互结型治疗以行气活血，化痰祛瘀。可酌加:丹参15 g，瓜蒌壳、杏仁各9 g。加减:胸痛甚者用元胡6 g，丝瓜络10 g;咳血加用牡丹皮、旱莲草各10 g;瘀血明显者加三七、姜黄各10 g;痰饮壅盛、哮喘频作者加车前草10～15 g;喘息者加射干10 g、僵蚕9 g。待病情稳定/好转后，以上基本方为基准比例研粉，以蒲公英煎剂泛成水丸，梧桐子大小，每日2～3次，每次9～15 g吞服。两组观察时间均为1年。

1.3 测定方法

1.3.1 肺功能测定 使用德国耶格(JAEGER)公司生产的Master Screen－PET肺功能仪，分别测定第一秒时间肺活量/用力肺活量(FEV11/FVC)、残气容积/肺总量(RV/TLC)和弥散功(DLco)(实测值/预计值)。采用单1∶3呼吸弥散功能测定法，每项测定均重复进行2次，以最佳值为准。检查均取坐位进行，由专人操作，结果以实测值占预计值的百分比表示。

1.3.2 淋巴细胞亚群检测 取患者清晨8～10时空腹肘前抽取静脉血10 mL，乙二胺四乙酸二钠(EDTA)管抗凝，室温状态下静置1 h，放在低温离心机中，以3 000 r/min离心10 min，仪器为美国BD公司F1ACSCaf－ur型流式细胞分析仪，试剂盒由美国BD公司提供。检测方法按说明书进行。

1.4 疗效判定 显效:经积极治疗后发热、咳嗽、喘息明显减轻甚至或无，症状体征明显改善，如缺氧现象不明显，无肝脾肿大和双下肢水肿及呼吸困难，患者一般活动不受限制等;有效:经积极治疗后发热、咳嗽、喘息有所减轻，症状体征有所改善，如缺氧现象较明显，有或无肝脾肿大和双下肢水肿及轻度呼吸困难，患者一般活动受限制等;无效:经积极治疗后发热、咳嗽、喘息无减轻甚或加重，症状体征无改善迹象，如缺氧现象明显，有明显的肝脾肿大和双下肢水肿及明显的呼吸困难，患者活动受限制甚或不能活动等。

1.5 统计学处理 计量数据以x¯±s表示，采用t检验;计数资料用χ2检验，P＜0.05为有显著性统计学差异。

2 结果

2.1 经积极治疗后，观察组患者症状体征明显改善，发热、咳嗽、喘息明显减轻甚至或无，如缺氧现象不明显，无肝脾肿大和双下肢水肿及呼吸困难，患者一般活动不受限制等，患者自觉病情转好或消失;与对照组比较疗效较为明显，见表1。

2.2 观察组COPD患者治疗前后的变化情况显示FEV1/FVC、RV/TLC及Dlco均有明显改善，见表2。

2.3 两组COPD患者淋巴细胞亚群区别，见表3。

表1 慢性阻塞性肺病(COPD)的疗效评价

表2 观察组C0PD患者治疗前后FEV1/FVC、RV/TLC及DLco测定结果的比较(±s)

表2 观察组C0PD患者治疗前后FEV1/FVC、RV/TLC及DLco测定结果的比较(±s)

注:与正常人比较 t=2.38～3.10，*P ＜0.01;治疗前后比较 t=3.88～5.89，**P ＜0.01～0.05。

正常人30 93.86±4.75 31.56±3.65 89.96±4.1治疗前 痰湿型 12 63.46±5.17 42.15±5.12 76.12±3.9*痰热型 16 53.34±4.09 46.89±4.77 72.15±3.6*痰热互结型 22 41.68±6.79 57.63±4.23 68.63±3.5*治疗后 痰湿型 12 76.76±5.77 41.15±5.62 82.02±3.3**痰热型 16 65.34±3.19 43.89±4.37 76.35±3.8**痰热互结型22 51.33±3.29 49.87±4.07 71.05±3.2

表3 两组COPD患者淋巴细胞亚群比较(±s)

表3 两组COPD患者淋巴细胞亚群比较(±s)

注:与对照组比较:t=2.98～3.19，*P ＜0.01;t=3.98～5.19，**P ＜0.01～0.05。

CD3绝对值/μL 933.55±322.16 492.79±310.21*1 012.41±268.11 CD4绝对值/μL 746.79±220.10 279.21±201.65** 805.12±284.13 CD8绝对值/μL 513.46±210.13 218.27±102.89* 612.15±164.13 CD19绝对值/μL 219.23±101.31 124.12±113.31** 291.22±151.02 CD16/CD56绝对值/μL 349.21±109.13 123.14±110.21** 370.15±109.11 CD4/% 45.45±9.46 43.16±13.16* 66.12±9.18 CD8/% 26.47±12.14 34.19±13.18* 32.55±4.16 CD4/CD8/% 1.16±0.10 1.30±0.51*301.00±1.02

2.4 随访 观察组16例，对照组12例，出院后随访半年～3年，总体情况显示，对照组的病情反复不愈(如反复发热、咳嗽、夜不能寐、憋喘、不能平卧等)甚至恶化，患者自我感觉不良(无力、疲乏、口苦、心烦、厌食、不能进食等)比观察组明显增多，而观察组患者的自我感觉比较良好(食欲较好、心情平和、无明显腹胀、夜间入眠较好)，发热、咳嗽、喘息、呼吸困难等较少或较轻，但经统计学处理两组之间无明显差异。

3 讨论

COPD咳、痰、喘、炎为特征，属中医“咳嗽”、“痰饮”范畴，中医认为外因与外感风寒湿热之邪、内因与肺、脾、肾三脏功能失调有关，肺主气、司呼吸，外合皮毛，风寒束肺、肺气壅遏、气机不利而致一系列的症状体征;脾主运化，脾气虚弱，运化失常，聚湿生痰，故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说，肺肾气虚、肾气不固、摄纳失常、呼多吸少而致咳嗽、喘促等，都气清肺汤针对上述临床特点，从固肾纳气着手，应用党参、麦冬、石斛、蛤蚧滋肾、养肾、温肾，从醒脾健脾主方，助以茯苓、陈皮、山药之品，从宣肺都气着眼，主用黄芪、虫草、地龙，可提高患者的免疫功能，整方配伍君臣佐使齐全、药力精专、应用灵活，具有较明显的中医特色。COPD的治疗夏天较冬天效果为佳［2］。《素问·脉解篇》载有:“阴气在下，阳气在上，诸阳气浮，无所依从，故呕咳上气喘也。”《灵枢·五邪篇》亦日:“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，咳动肩背。”并对病因与发病诱因均有较详细记载，分别与宿根、外邪、饮食、情志有关。治病必求其本，必先安五脏，疏其气血，令其调达。通过应用适当药物、方法，调整五脏机能，使其血气调和，适应人体各种复杂内环境变化，以恢复正常。除注重临床证候和外界因素，也应重视病人体质上特征，从整体出发，“未发时以扶正为主，即发时以攻邪为主，扶正气者须辨明阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳”，标本同治，才可获得较佳效果［3］。中医咳、喘的病因病机，李用粹在《证治汇补》中已有明确定义“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者结合，闭拒气道，搏击有声，发为咳喘。中医学认为咳喘的病机，无论是外邪侵袭，还是脏腑功能失调，都是影响到肺主气，可呼吸的功能，以致肺气壅遏不宣，清肃之令失常，则痰液滋生，阻塞气道，影响肺气的出入，固而引起咳喘。以清肺、化痰、益气、活血化瘀法为主治疗也可获得较好疗效［4］。茯苓健脾渗湿。俾湿无所聚，痰无所生，固本取大剂黄芪益气温固表托邪，《本草求真》日;“黄芪，入肺补气，入表实卫为补气诸药之最”，虫草、蛤蚧补肾阳，促肾化湿，杜绝痰饮之源。党参补中益气、蛤蚧补肺定喘、助肾益精，黄芩清热燥湿，故用党参、白术、茯苓、蛤蚧，意在健脾益肺、补肾固本，共奏调节增强机体免疫功能之效［5］。

临床上可根据具体病情恰当伍用一些西药是非常必要的。如糖皮质激素(ICS)具有较强的局部抗炎作用，能减弱中性粒细胞的趋化性，减少中性粒细胞的聚集和活化，能增加中性粒细胞抑制弹性蛋白酶能力，减少诱导痰中的中性粒细胞和细胞［6－7］总数，能减少肺泡灌洗液中的 IL－8 及中性粒细胞比例，而且ICS还能减少黏膜下肥大细胞和上皮下肥大细胞数量，减少上皮CD4/CD8的［8］比率。从而减轻支气管炎，减轻患者症状。

COPD患者支气管组织、气道黏膜、诱导痰及外周血中的CD4、CD8 T淋巴细胞是增加的，并且以CD8 T淋巴细胞增加更明显，这和哮喘以CD4 T淋巴细胞增加更明显是不同的［9－12］。作者发现 COPD 患者 T淋巴细胞亚群中 CD3、CD4、CD8绝对值、B淋巴细胞(CD)绝对值、NK淋巴细胞(CD56/CD16)绝对值均比非COPD患者下降有显著性差异，说明各淋巴细胞绝对值下降是引起COPD患者免疫功能异常而发生反复感染的主要原因之一，国内尚未见报道。CD4 T淋巴细胞的百分数及总淋巴细胞自CD3下降明显，虽然CD8 T淋巴细胞的百分数有增加但无显著性差异;进而形成CD4/CD8的值降低有差异;此比值下降是疾病免疫功能下降的重要标志，预示细胞免疫功能的辅助或诱导T细胞降低，打破了免疫功能的协调，导致了疾病的发生与发展。这和既往认为COPD患者外周血CD4/CD8的值降低是一致的，但CD8 T淋巴细胞的百分数改变与既往研究不同［13］。NK淋巴细胞、总BCD19百分数改变无差异;这和过去的NK淋巴细胞减少的研究是不同的［14］，值得进一步研究。

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