颅后窝远外侧经髁手术入路显微外科立体应用解剖研究

吴鹏飞，王运杰，景治涛，凌光烈

（中国医科大学附属第一医院 1.神经外科；2.局解教研室，沈阳 110001）

颅后窝远外侧经髁手术入路显微外科立体应用解剖研究

吴鹏飞1，王运杰1，景治涛1，凌光烈2

（中国医科大学附属第一医院 1.神经外科；2.局解教研室，沈阳 110001）

目的 为颅后窝远外侧经髁手术入路提供应用解剖学基础和立体结构框架，以利于术中保护重要结构，便于临床显微神经外科的应用，提高手术的安全性。方法 10例（20侧）成人带颈头颅标本，按手术入路进行解剖和观测，同时对枕骨大孔等区域进行研究和测量，并做统计学分析。结果 乳突、茎突、茎乳孔、寰椎横突外侧端、颈静脉窝、枕髁及枕外隆突等都是术中重要的解剖学标志，而枕下三角是远外侧经髁手术暴露椎动脉入颅前的一个重要解剖学标志，由头后大直肌、头上斜肌、头下斜肌三块肌肉组成，其底由寰枕后膜和寰椎后弓组成，为处理其周边重要结构，如：椎动脉（VA）、寰枕关节（AOJ）、乙状窦（SS）、颈静脉孔、后组颅神经等提供显微解剖依据。同时须注意围绕VA的静脉丛及颈1、2神经等结构。认真对各重要骨性标志及相关重要结构之间的距离和立体结构进行仔细的测量和研究，收集大量资料，用统计学进行分析处理。结论 掌握该手术入路的重要步骤、重要毗邻及立体三维结构，根据测量结果对该区域不同位置病变采用相对应的操作间隙，有助于远外侧经髁入路至靶区的手术之顺利进行，有效而安全地保护重要结构，达到手术之目的。

远外侧经髁手术入路；显微神经外科；枕骨大孔；解剖；立体

远外侧经髁手术入路解剖关系复杂、结构重要、位置深在，最近文献时有报道。相对于传统的口咽入路及后颅窝中线入路而言，远外侧经髁入路路径短（4～5cm），术野宽，可充分暴露从斜坡下段、枕大孔至C5的脑干和颈髓高段腹侧的广阔空间，较好地在手术早期控制椎动脉，基底动脉及其分支，阻断肿瘤血供；并可根据手术需要咬除颅骨、椎骨，增加颅颈交界处腹侧部显露。可以从冠状面看清肿瘤与延、颈髓的界面，与后组颅神经、椎动脉、小脑后下动脉的关系，不需对延髓、颈髓等重要结构进行牵拉，便于手术；术中可直视和保护后组颅神经，最小程度地牵拉神经血管结构，进行有效的暴露和切除［1～5］。

为进一步了解枕髁、乳突、茎突等重要骨性解剖学标志以及椎动脉的术中安全保护、后组颅神经与血管的关系等问题，进行了颅后窝经髁手术入路的显微外科解剖学研究，为临床显微神经外科提供较详细的解剖学资料，对于提高远外侧手术入路的安全性和治疗效果有重要意义［6，7］。

1 材料与方法

1.1 材料

实验对象：10例（20侧）甲醛固定的正常成人尸体头颈标本（由中国医大局解教研室提供），其中8例为男性头颅、2例为女性头颅，均由颈7水平横断，以保证颈部手术的需要，经动、静脉系统分别灌注混有红色和蓝色染料的乳胶，以维持血管正常粗细及易于辨认。实验器械及试剂：常规神经外科手术器械（由中国医大局解教研室提供）、高压注射器、开颅器、乳胶原液（沈阳市乳胶厂）、游标卡尺（精确度0.02）、量规、量角器、铅丝、照相机、手术显微镜等。

1.2 方法

乳胶原液灌注尸头动、静脉系统：即将红色乳胶原液注入ICA，蓝色乳胶原液注入颈内静脉。灌注2周后，模拟临床上行远外侧经髁手术入路的方法进行解剖，即Babu法，仔细辨认颈部三层肌肉群，枕下三角及VA第三段（在枕下三角内）；乳突尖、茎突尖与寰椎横突之间的三角测量及与颅底结构的关系；骨切除术：包括枕骨髁（OC）及颈静脉结节（JT）的磨除，以及寰枕关节（AOJ）、寰椎侧块（LM）的部分或全部磨除等；髁旁结构相互关系的辨认；舌下神经管（HC）颈静脉孔内容及毗邻；后组颅神经测量、走行、毗邻，各颅神经宽度、厚度及与毗邻血管等结构进行解剖学研究。对重要结构进行数据测量。所有数据以±s表示。所有数据的统计采用STATS软件包进行。

2 结果

2.1 远外侧经髁手术入路，颈部肌肉层次非常重要，极易发生VA和颅神经损伤，需神经外科医师有更准确的局部解剖关系及层次感，才不至于损伤重要血管和神经。（见图1、2）

2.2 乳突尖、茎突尖与寰椎横突之间的三角测量在活体上乳突和茎突均可触及，寰椎横突位于乳突和下颌角之间，是重要解剖学标志，头上斜肌和头下斜肌外侧止点，肩胛提肌和头外侧直肌都附着于寰椎横突。寰椎横突可通过乳突与下颌角间区域的皮肤触摸到。乳突尖至茎突尖和至寰椎横突外侧端及茎突尖至寰椎横突外侧端的间距见表1，三者之间呈一个三角形（见图3）。出入颅的大血管和神经均位于茎突尖至寰椎横突外侧端连线的内侧端。故在解剖及手术时均应重视此部位。

2.3 椎动脉V2段寰枢椎间段走行于寰枢椎横突孔之间，肩胛提肌和静脉丛可作为该段VA的标志物，该段易形成袢状弯曲，但走行变异较大。测量相关数据，对于鉴别及保护该段动脉有重要意义，寰枢椎横突孔间距，左侧 32.96±2.20mm（29.8～36.0），右侧33.26±2.10mm（29.6～35.2）；枢椎横突尖间距左侧

21.52±1.14mm（19.8～24.0），右侧 21.70±1.36mm（19.7～24.1）；寰椎横突尖距乳突尖距离，左侧20.35±2.23mm（17.3～24.5），右侧 20.40±1.60mm（18.7～23.9）；枢椎横突尖距乳突尖距离，左侧42.39±1.74mm（39.8～44.7），右侧 41.96±1.18mm（39.7～43.5）（图4）。

2.4 椎动脉V3段位于枕下三角底、寰椎后弓上面的外侧。该段出寰椎横突孔后，于头外侧直肌下附着点内侧、寰椎上关节面的后方转向内侧，由椎静脉丛包绕走行于寰椎后弓上面，移走或去除包绕VA的部分静脉丛，可暴露或移动VA；VA入硬脑膜口处距寰椎后结节的距离在临床上很有意义。VA在枕下三角内活体可扪其搏动，测量VA在枕下三角处及穿硬膜点处的直径，可更好地保护VA（图5、6），有关测量数据见表1。

表1颅脑骨性标志与相应神经、血管的测量数据Ta b.1Me a s u r e d d a t a o n t h e b o n e ma r k e r s o f s k u l l a n d c o r r e s p o n d i n g n e r v e s a n d b l o o d v e s s e l s Itemx ± s（min～max）mm Left Right Distance from mastoidale to the point of styloid process 26.85±1.47（24.5～29.1） 31.21±2.00（28.6～34.4）Distance from mastoidale to the lateral tip of transverse process of atlas 20.35±2.23（17.3～24.5） 20.40±1.60（18.7～23.9）Distance from the point of styloid process to the lateral tip of transverse process of atlas 16.11±1.37（14.2～18.3） 14.64±0.84（13.4～16.2）Distance from the place of VAacrossing cerebral dura mater to the point of transverse process of atlas 33.37±0.83（31.9～34.6） 31.66±0.58（30.6～32.4）Distance from the place of VAacrossing cerebral dura mater to the posterior margin of occipital condyle 9.85±0.42（9.1～10.5） 9.65±0.70（8.3～10.5）Distance from the place of VAacrossing cerebral dura mater to the tubercle of atlas 17.69±0.66（16.5～18.5） 19.55±1.01（17.6～21.0）Distance from mastoidale to facial and acoustic nerve 9.33±1.15（7.1～10.8） 9.84±0.65（8.9～11.2）Distance from mastoidale to glossopharyngeal nerve 34.68±0.69（33.5～35.7） 35.64±0.46（35.0～36.2）Distance from mastoidale to pneumogastric nerve 34.12±0.23（33.8～34.6） 34.21±0.17（34.0～34.5）Distance from mastoidale to accessory nerve 33.26±0.25（33.0～33.8） 33.22±0.16（33.0～33.5）Distance from mastoidale to hypoglossal nerve 41.59±0.47（41.0～42.5） 40.31±0.72（39.5～41.6）Diameter of posterior inferior cerebellar artery 1.88±0.13（1.7～2.1） 1.89±0.11（1.8～2.1）Diameter of anterior inferior cerebellar artery 0.59±0.10（0.5～0.8） 0.95±0.12（0.8～1.2）Diameter of superior cerebellar artery 0.94±0.13（0.8～1.2） 1.11±0.15（0.9～1.3）

2.5 在该手术入路中，切除颅内占位基本都是经过颅神经之间进行操作，其间的血管也应注意辨认，避免伤及重要结构。经颅外之乳突尖测量其与各颅神经的距离，可为下一步手术提供准备；一些VA的分支经常与颅神经伴行，也应加以注意（见表1）；颅神经本身的度量及各颅神经的间距在手术过程中显得更加重要（见表2，表3，图 7）。

表2后组颅神经在出颅处的宽度、厚度及颅内段长度Ta b.2Wi d t h，t h i c k n e s s，a n d l e n g t h o f p o s t-g r o u p c r a n i a l n e r v e s Post-group cranial x ± s（min～max）mm nerve Length Width Thickness Glossopharynge nerve Left：13.46±0.13（13.2～13.6） Left：1.46±0.26（1.1～1.9） Left：0.65±0.19（0.4～1.0）Right：16.44±0.25（16.1～16.8） Right：2.39±0.23（2.1～2.6） Right：2.05±0.22（1.8～2.5）Pneumogastric nerve Left：15.2±0.19（15.0～15.6） Left：3.47±0.23（3.2～3.9） Left：0.69±0.10（0.5～0.8）Right：19.18±0.18（19.0～19.5） Right：4.22±0.25（3.9～4.6） Right：4.00±0.21（3.8～4.5）Accessory nerve Left：30.20±0.95（28.2～31.5） Left：1.53±0.20（1.2～1.9） Left：0.79±0.15（0.5～1.0）Right：20.80±1.16（19.3～22.5） Right：1.32±0.20（1.0～1.6） Right：1.06±0.15（0.8～1.3）Hypoglossal nerve Left：4.65±0.16（4.5～4.9） Left：2.55±0.18（2.3～2.8） Left：0.65±0.16（0.4～0.9）Right：4.58±0.20（4.3～4.9） Right：1.38±0.25（1.0～1.8） Right：1.00±0.16（0.8～1.3）

表3后组颅神经间距Ta b.3Di s t a n c e a mo n g p o s t-g r o u p c r a n i a l n e r v e s x ± s（min～max）mm Left Right From glossopharyngeal nerve to pneumogastric nerve 3.52±0.28（3.0～3.8） 3.54±0.16（3.2～3.8）From glossopharyngeal nerve to accessory nerve 13.23±0.34（12.8～13.6） 12.29±0.60（11.3～13.0）From glossopharyngeal nerve to hypoglossal nerve 9.22±0.29（8.7～9.6） 8.58±0.32（8.2～9.1）From pneumogastric nerve to accessory nerve 3.34±0.23（3.1～3.8） 3.58±0.19（3.2～3.8）From pneumogastric nerve to hypoglossal nerve 4.11±0.19（3.8～4.5） 4.43±0.27（3.8～4.5）From hypoglossal nerve to accessory nerve 7.21±0.29（6.8～7.6） 7.47±0.28（7.1～7.9）Distance

3 讨论

3.1 本入路的解剖学基础：远外侧经髁入路涉及重要的神经血管众多且功能极其重要［8，9］，极易发生血管及神经损伤。枕下后正中、旁正中入路不必准确识别每一块肌肉，但远外侧经髁入路，需要神经外科医师有更准确的局部解剖关系及层次感，如逐层辨认SCM、头夹肌、颈夹肌、肩胛提肌、头半棘肌、头最长肌及寰椎横突等其它骨性结构，识别枕下三角，安全显露VA及上颈段颈神经等；术中准确辨认肩胛提肌，则有助于避免损伤寰、枢椎之间的动脉环；如手术需暴露颈静脉孔，应剥离开头外侧肌；暴露颈静脉孔的后外侧缘，剥离开二腹肌后腹，则可显露茎乳孔，做为寻找面神经颅外段的解剖标志。

3.2 枕骨大孔区腹外侧前方为下斜坡和寰椎前弓、齿突，后内方为延、颈髓交界，外侧为OC、AOJ及颈静脉孔。由于位置深在特殊、空间狭小且涉及众多不可损伤的结构，采用常规入路难以在不损伤这些结构的情况下手术处理该区域病变。枕骨大孔的腹侧和腹外侧占位性病变手术最适合选用远外侧入路，顺应利用自然间隙的显微神经外科原则，在充分牵开软组织并最大限度地切除阻挡视野的骨质的情况下，形成由背外侧指向腹内侧的圆锥形操作空间，无需牵拉脑干及神经血管即可直接到达枕骨大孔区腹外侧，其中VA和OC是限制手术抵达靶区的主要因素。

3.3 VA的走行及识别标志：远外侧手术时常有损伤VA的危险，明确VA的走行及其与周围结构的相互关系，可避免损伤VA。寰椎横突、肩胛提肌、椎静脉丛、C2神经均为确认行走于寰、枢椎横突孔间VA的标志，该段VA走行于肩胛提肌起点的内侧，在寰、枢椎横突孔间上升时，向后呈环状弯曲状走向上外侧。此处C2神经的腹侧支总是恒定地跨过椎动脉的后方，且紧靠椎动脉后壁，成为恒定的解剖标志，所以寻找腹侧支神经是确认VA的可靠方法。V3段位于头外侧肌内侧出寰椎横突孔后走向内侧，椎静脉丛、VA、C1神经呈“三明治”样排列，椎静脉丛包绕着VA。正常VA紧靠寰椎上关节面的后方，向上到达寰枕关节水平，在处理椎静脉丛时，易损伤VA及起自硬膜外的某些VA分支。远外侧入路手术时，无论如何都无法避开VA及其伴随的静脉丛，只是需根据病变的部位对VA采取适当的措施［10，11］。3.4 磨除枕髁的注意事项：该入路的另一个关键是磨除OC，这需要了解舌下神经与OC的关系。在远外侧入路中，如果需要处理位于枕大孔外侧或前外侧部分，则需要暴露OC的后缘和寰椎上关节面的小部分，在不进入HC的前提下磨去OC的后1/3。生物力学研究表明OC磨除1/2可产生明显的颅颈不稳定［12］，故对于枕骨大孔区暴露角度来说，OC的磨除局限于后1/3，暴露已达充分，不必磨除更多［6，13，14］，而有学者也主张不磨除 OC，也可达到手术效果［9］。舌下神经管（HC）内静脉丛将基底静脉丛与边缘窦相连，最终汇入SS［6］。必要时磨除OC的松质骨，暴露外侧斜坡和HC；保留皮质骨和关节面以便关节不被破坏，环绕HC的皮质面能被保留。颈静脉孔是颅后窝的重要结构，位置深在，解剖关系复杂，是神经解剖学、头部影像诊断学和神经外科学研究重点之一，颈静脉孔内通过的结构有舌咽神经、迷走神经、副神经、岩下窦、颈静脉球和脑膜后动脉［15］。如靶区位于颈静脉孔附近，在磨除部分OC和枕骨大孔侧缘的同时，需不同程度地磨除JT，但风险太大。因为：（1）JT后缘至HC颅内口仅4mm左右，易损伤第Ⅻ脑神经；（2）第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经从脑干发出后，经JT后部的浅沟内向前外至颈静脉孔，在磨除此处时易将其损伤。

3.5 各相关文献对相邻颅神经间距的测量、走行、毗邻，各颅神经的宽度、厚度及损伤的预防均有不同程度的报导［6，13］。避免后组颅神经损伤处理枕骨大孔前缘区的肿瘤时，肿瘤可牵张甚至包裹颅神经，且术者必须通过Ⅶ至Ⅻ颅神经之间的间隙进行操作，因此存在颅神经损伤的危险性，特别易受损伤的是双侧的舌下神经和同侧的舌咽、迷走、副神经。硬膜外摘除JT应小心进行，因为舌咽、迷走和副神经走行紧贴JT。在存在肿瘤时这些颅神经常受牵张，对损伤高度易感，不论是硬膜撕裂后直接损伤，还是磨除骨质时产生的热损伤。JT通常不能通过硬膜外彻底磨除，其最深部的部分有时需要从硬膜内、舌咽神经的上内侧或副神经下外侧进行磨除，此时更需注意防止损伤颅神经。肿瘤累及舌下神经时，可借助磨开的HC辨别舌下神经远侧端，然后向近侧端分离肿瘤与神经的粘连。

3.6 目前对远外侧经髁入路在处理枕大孔区病变中的地位尚存在争论，Samii等认为对于枕大孔区腹侧型和外侧型肿瘤采用传统枕下中线或外侧入路即可，在传统入路中肿瘤不能全切并非暴露不足，而是与肿瘤包裹VA和其分支以及脑神经有关［4］。尽管三种入路之间肿瘤的全切率并无显著差异，但有关研究支持远外侧经髁手术入路的应用，不仅因为在此入路中术野深度变浅、对延髓前部近于平视、消除了同侧HC内口区的观察死角，而且更为重要的是应用此入路有助于减少并发症，这是由于在此入路中几乎不需要对延、颈髓进行牵拉，而且在手术早期暴露和控制VA及其分支，对后组脑神经暴露充分，使肿瘤与这些结构的分离操作更加安全简便，有助于解决Samii等指出的肿瘤不能全切的主要困难。且由于不经过污染区（如：口咽入路），必要时可一期行颈枕融合、切除受侵硬膜，进行修补防止脑脊液漏等操作，除非切除全部AOJ，均无需后固定。

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（编辑 孙宪民，英文编辑 陈 姜）

Far-lateral Transcondylar Approach to the Posterior Cranial Fossa：Stereoscopic Microsurgery and Applied Anatomy

WUPeng-fei，WANGYun-jie，JINGZhi-tao，LINGGuang-lie
（Department of Neurosurgery，The First Hospital，China Medicai University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo provide a basis for applied anatomy and stereoscopic structure in far-lateral transcondylar approach to the posterior cranial fossa，and thus protect vital structure，make the microneurosurgery easier，and enhance the safety of the operation.MethodsMicrosurgical anatomy and measurement were performed on both sides of 10adult skulls according to the procedures of this approach.The measurement data of foramen magnum were analyzed statistically.ResultsMastoid process，styloid process，stylomastoid foramen，lateral tip of the transverse process of atlas，jugular fossa，occipital condyle，and external occipital protuberance were important anatomical markers.Inferior occipital triangle formed by rectus capitis posterior major muscle，obliquus capitis superior muscle，and obliquus capitis inferior muscle was an important anatomical marker in far-lateral transcondylar approach.The base of the inferior occipital triangle consisted of posterior atlantooccipital membrane and posterior arch of atlas，and the major structures around it were vertebral artery，atlanto-occipital joint，sigmoid sinus，jugular foramen，posterior lacerate foramen，and post-group cranial nerve.The vertebral venous plexus and cervical nerves Ⅰ and Ⅱshould also be noticed.The distance and three-dimensional structure among the main markers were measured and analyzed.ConclusionIt is helpful to know the important procedures and adjacent and three-dimensional structures and then choose the appropriate surgical approach according to the lesions located in different positions during the process of far-lateral transcondylar approach to target region.This approach can preserve the important structure effectively and safely.

far-lateral transcondylar approach；microneurosurgery；foramen magnum；stereoscopy

R323.1

A

0258-4646（2010）11-0927-06

国家十一五科技支撑计划课题（2006BAI01A12）

吴鹏飞（1974-），男，讲师，博士.

王运杰，E-mail：wyj024@vip.sina.com

2010-08-30