我院儿科门诊处方点评分析Δ

孙 丽，魏 旭，张鞠蕾，梁彩建，张刚林，吴胜元，王启平(广州医学院附属深圳沙井医院药剂科，深圳518104)

为贯彻落实卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》的规定，规范儿科医师的处方行为，督促儿科医师在诊疗过程中明确诊断，合理用药，提高处方书写质量，保障医疗安全，药剂科临床药学室每月定期抽查儿科门诊处方，进行处方点评，特别是对使用抗菌药物的处方，以了解我院儿科门诊处方状况及抗菌药物应用情况，促进儿科门诊合理用药及提高处方书写质量。2009年1—12月每月随机抽查2天儿科门诊处方共7 699张，其中含抗菌药物处方6 303张，占总处方的81.87%。笔者对处方用药进行分类统计、综合分析，结果如下。

1 资料与方法

通过对2009年1—12月在门诊西药房取药的处方进行抽查分析。每月随机抽取2天的儿科门诊处方进行统计分析。按照《处方管理办法》后所附的处方评价表设计 Excel调查分析表格，并增加抗菌药物的分类统计。将每张处方的用药品种数等基本指标逐一输入调查表中，再对其有关内容进行统计分析。不合理用药处方点评参考《抗菌药物临床应用指导原则》、《新编药物学》、《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2005年版)和药品说明书及国内外公开出版的医药学专业书籍等。

2 结果

2.1 一般情况

本次抽查儿科门诊处方平均用药品种数为3.85种，通用名使用率为98.65%，使用注射剂的处方为5 424张，占处方总数的70.51%，处方平均金额为75.12元，见表1。

2.2 抗菌药物应用情况分析

本次抽查儿科门诊应用抗菌药物处方为6 303张，占总处方的81.87%，见表2。抗菌药物单一使用占总处方的59.09%，二联使用占总处方的21.08%，三联使用占总处方的1.7%，本次处方抽查没有发现三联以上使用抗菌药物的处方。抗菌药物联合用药情况，见表3。各类抗菌药物在处方中的使用频率，见表4、表5。

3 讨论

3.1 处方基本情况

本次抽查的儿科门诊处方平均用药品种数为3.85种，有8.46%的处方超过5种药品，不符合《处方管理办法》的规定(每张处方不得超过5种药品)。使用注射剂处方占处方总数的70.51%，使用抗菌药物处方占处方总数的81.87%，与相关文献比较，我院儿科门诊抗菌药物使用率及注射剂使用率都较高［1］。其原因可能是儿科门诊患者以婴幼儿为主，且几乎都是独生子女，患儿家长期盼患儿早日康复的心情较为迫切，临床医师则认为静脉注射药物纯度高、作用强、起效快，治疗效果优于口服给药，可尽快缓解病情，因此普通感冒发热也多选择静脉滴注抗菌药物。急性上呼吸道感染90%为病毒感染，主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等感染所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物。少数患者可能为细菌性感染或在病毒感染的基础上继发细菌感染，此时可给予抗菌药物［2］。无指针的静脉注射抗菌药物，这样既增加了医疗费用，加重了患儿家庭的经济负担，还有可能增加细菌耐药性的产生和相关不良反应的发生。

表1 处方抽查一般情况Tab 1 General data of the randomly checked prescriptions

表2 抗菌药物应用统计Tab 2 Application data of antibiotics

表3 抗菌药物联用情况Tab 3 Combined use of antibiotics

表4 抗菌药物使用频率排序Tab 4 Order of DDDs of antibiotics

表5 各类抗菌药物使用频率排序Tab 5 Order of DDDs of different antibiotics

3.2 抗菌药物应用分析

由表4、表5可见，头孢菌素类抗菌药物使用最多，大环内酯类次之，青霉素类抗菌药物列第3位。头孢菌素类抗菌药物具有抗菌谱广、杀菌力强、毒性低，一般不需要皮试等特点，是临床应用最广泛的一类抗菌药物。近年来口服制剂发展迅速，头孢克肟颗粒、头孢克洛干混悬剂、头孢呋辛酯颗粒等第2、3代头孢菌素口服制剂在儿科门诊广泛使用。大环内酯类抗菌药物应用以阿奇霉素、克拉霉素为主。这主要是由于大环内酯类新品种(阿奇霉素、克拉霉素等)对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗菌活性强、口服生物利用度高、给药剂量少、不良反应少等优点［3］，所以在儿科得以广泛应用。由于氨基糖苷类及氟喹诺酮类抗菌药物对儿童特殊的不良反应，因此此次处方抽查中没有发现使用这两类抗菌药物的处方。

3.3 处方点评问题分析

3.3.1 处方书写问题:被抽查的处方中，书写不规范处方主要表现在3个方面:(1)处方前记:常见错误有漏写患儿年龄(包括月、日龄)、体质量、临床诊断，这类处方占总处方的1.65%。导致药师不能正确审核处方，无法判断处方用药与临床诊断是否相符，药物的用量是否合理，影响药师专业作用的发挥。(2)处方正文:发现有药品名称书写不规范，未使用通用名;未写剂型及规格或者书写不规范。这类处方占总处方的2.97%。处方修改无签名及日期，处方空白处未划斜线等问题占总处方的1.06%。(3)处方后记:处方医师没有签名或签名潦草无法辨认，调剂和审核药师没有盖章等问题占总处方的0.23%。

3.3.2 用药不合理问题:(1)给药方案不合理:青霉素类和头孢菌素类抗菌药物属时间依赖性抗生素，杀菌效果主要取决于其血药浓度超过最低抑菌浓度的时间。由于其半衰期较短(除头孢曲松钠)，使用时原则上应采用少量多次，及3～4个半衰期给药1次，日用药总量分3～4次给予。抽查中发现儿科门诊处方使用青霉素类和头孢菌素类抗菌药物静脉给药全部都为1日1次给药。可能原因是患儿多不配合静脉输液，而家属也不愿意患儿1天接受几次注射有关。建议门诊儿科医师做好解释工作，改变1日1次的输液方式，分次给药，以提高药物的杀菌效果，同时降低细菌耐药性的产生和1次大剂量给药药品不良反应的发生。(2)联合用药不当:如注射用阿莫西林/舒巴坦钠与注射用头孢美唑联合使用。阿莫西林/舒巴坦钠为广谱耐酶的青霉素类药物，头孢美唑为第2代头孢菌素类药物，抗菌谱包括革兰阳性、阴性菌和厌氧菌，且本品的耐酶性能强。两种药物皆为β-内酰胺类抗菌药物，通过相同的机制(通过与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白结合而妨碍细菌细胞壁黏肽的合成，使之不能交联而造成细胞壁的缺损，致使细菌细胞破裂而死亡)而发挥杀菌作用，且抗菌谱相似，都具有耐酶的特点［4］。两药联合使用，不能提高药物的疗效，还可能竞争相同的作用位点而产生拮抗作用。抽查中发现有克拉霉素干混悬剂与克林霉素干混悬剂联合使用，因两种药物作用靶位(与细菌核糖体50S亚基结合，抑制肽酰基转移酶，而抑制蛋白质合成)完全相同，两药合用存在竞争性拮抗，不宜同时使用。(3)抗菌药物的使用级别过高:急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组β溶血性链球菌，少数为C组或G组β溶血性链球菌。首选青霉素，可选用大环内酯类，第1代或第2代头孢菌素。此次抽查的处方发现不少上呼吸道感染使用头孢他啶或加β-内酰胺酶抑制剂药物如美洛西林/舒巴坦钠静脉注射给药。头孢他定为第3代头孢菌素类抗菌药物，对革兰阴性菌作用强，而对革兰阳性菌的作用不如第1代、第2代头孢菌素。β-内酰胺酶抑制剂复方制剂本身易诱导细菌产生耐药菌株，临床若广泛使用，易造成细菌耐药株的扩散和传递［5］。(4)药物选择不当，有1张6岁儿童处方使用布洛芬缓释胶囊(芬必得)口服，每次半粒。布洛芬缓释胶囊必须整粒吞服，如果打开或溶解后服用会破坏缓释胶囊的作用，药物可能会迅速释放，短时间内血药峰浓度过高而出现不良反应。建议儿科医师选择我院的同类药物布洛芬缓释混悬剂，既可以按体重给予合适的剂量，又可以达到缓释的目的。(5)用药与临床诊断不符:如临床诊断为小儿腹泻，处方中开了葡萄糖酸钙锌口服液，葡萄糖酸钙锌口服液没有治疗小儿腹泻的作用。其说明书中不良反应有恶心、呕吐、腹泻等。小儿腹泻病服用葡萄糖酸钙锌口服液不但没有治疗作用还有可能加重其腹泻。这种处方可能与患儿家属的要求或医师对药物的适用证和不良反应不了解有关。

4 结论

通过以上分析可知，我院儿科门诊抗菌药物使用率和注射剂使用率都较高，表明我院儿科门诊医师对注射剂和抗菌药物合理使用的意识不强。合理使用抗菌药物可以治愈和挽救患儿生命，但不合理应用甚至滥用则会导致一系列危害，如诱发细菌耐药、损害人体器官、导致二重感染如肠道菌群失调、浪费药物资源等。建议临床医师遵循《抗菌药物临床应用指导原则》和我院的抗菌药物分级管理制度，合理选择药物，明确联用效果，依据药物药效学和药动学特点，有针对性的选用相应抗菌药物或联合用药，防止滥用注射剂和抗菌药物。

减少不合理用药的一个重要措施是医院成立合理用药监管部门，定期开展处方点评，通过处方点评不断发现和总结问题，及时把相应问题反馈给临床医师及提出相应的改进措施。每月向质控科汇报处方点评结果，在医院内部网通报不合理处方，并协助医院制定相应的管理制度，督促医师规范处方行为，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全。

［1］ 王晓燕，周 文，李 慧.儿童医院门诊处方抗生素利用分析［J］.中国药房，2006，17(18):1392.

［2］ 沈小明，王卫平.儿科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:261-263.

［3］ 夏国俊.抗菌药物临床应用指导原则宣贯手册［M］.北京:中国中医药出版社，2004:32.

［4］ 陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学［M］.16版.北京:人民卫生出版社，2007:48.

［5］ 宦定才.我院门诊2005—2006年抗菌药物使用分析［J］.中国医院用药评价与分析，2008，8(12):895.