依托咪酯全凭静脉麻醉在食道癌根治术中的临床观察

黄泽汉，黄锦益，邓 军，韦 克(右江民族医学院附属医院麻醉科，百色 533000)

依托咪酯对肾上腺皮质有抑制作用［1］，其应用曾一度受限，只用于麻醉诱导和门诊手术的麻醉镇静，随着不断认识和深入研究，依托咪酯用于麻醉维持有增多的趋势，但也仅局限于手术时间较短的静脉麻醉维持［2］;对于长时间、大剂量全凭静脉麻醉维持研究甚少。本研究观察30例食道癌根治术依托咪酯全凭静脉麻醉患者围术期血浆皮质醇浓度含量及血流动力学的变化，探讨依托咪酯长时间、大剂量用于全身麻醉维持的可行性和安全性，为临床提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取本院2009年1月—2010年1月ASAⅡ～Ⅲ级拟行食道癌根治术的患者60例，其中男47例，女13例，均经术前胃镜检查和术后病理确诊，术前均无神经系统、内分泌系统和心血管系统疾患。随机分为丙泊酚组(P组)和依托咪酯组(E组)，每组30例。其一般资料具有可比性。

1.2 麻醉方法

两组术前均常规禁食10 h、禁饮6 h，不用术前药。入室后采用日本光电BSM-2301C多功能监护仪监测患者血压、心电图和脉搏血氧饱和度。开放静脉通路，两组患者麻醉诱导均采用静注咪唑安定 0.1 mg·kg-1、芬太尼 4μg·kg-1，在此基础上 E组和P组分别加用依托咪酯 0.3 mg·kg-1、丙泊酚 1.5 mg·kg-1。两组患者意识消失后静注维库溴铵0.1 mg·kg-1，待充分肌松后行气管插管，接麻醉机行机械通气。术中维持麻醉E组采用微量输液泵以 13～15 μg·kg-1·min-1连续输注依托咪酯;P组采用微量输液泵以6～10 mg·kg-1·min-1连续输注丙泊酚，两组术中均复合芬太尼10 μg·kg-1·min-1维持镇痛及间断静注维库溴铵维持肌松，镇痛不足间断静注芬太尼2 μg·kg-1。两组患者均于关胸后停止输入，均于手术结束前30 min停用肌松药。分别于麻醉诱导前5 min(T0)、手术结束时(T1)、术后24 h(T2)、48 h(T3)和72 h(T4)抽取静脉血测定患者血浆皮质醇浓度;记录麻醉前、诱导后、插管时刻、插管后10 min、切皮时、手术1 h及术毕血流动力学的变化;记录两组患者睁眼时间、拔管时间和围术期的不良反应。

1.3 统计分析

2 结果

2.1 一般资料

两组患者性别、年龄、体质量、手术时间及芬太尼用量比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 一般资料的比较Tab 1 General data of two groups

2.2 两组患者血浆皮质醇浓度含量的变化

P组各观察时点血浆皮质醇浓度均有不同程度的升高;E组的T1血浆皮质醇浓度下降明显，与麻醉前和P组比较有统计学意义(P＜0.05)，术后24 h恢复至术前水平;两组患者术后48 h血浆皮质醇浓度明显升高，与麻醉前比较有统计学意义(P＜0.05);术后72 h均可恢复至术前水平，见表2。

表2 两组患者血浆皮质醇浓度含量的变化(nmol·L－1)Tab 2 Change in plasma cortisol concentrations in two groups(nmol·L －1)

2.3 两组患者血流动力学的变化

两组患者麻醉诱导后HR、MAP均有不同程度的降低，与麻醉比较有统计学意义(P＜0.05);而P组MAP下降更明显，与E组比较有统计学意义(P＜0.05);而插管时刻两组患者HR、MAP均明显升高，与麻醉前比较有统计学意义(P＜0.05);插管后10 min P组HR、MAP与麻醉前及E组比较明显降低(P＜0.05);术中P组HR、MAP仍处于较低水平，而 E组则较平稳，见表3。

表3 两组患者血流动力学的变化Tab 3 Change in hemodynamics in two groups

2.4 两组患者苏醒情况

两组患者恢复时间比较无统计学意义(P＞0.05);E组拔管时间长于P组(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者恢复及拔管时间Tab 4 Postoperative recovery time and extubation time in two groups

2.5 两组患者麻醉诱导及术后不良反应

E组患者麻醉诱导肌颤发生率明显高于P组(P＜0.05);而恶心呕吐和术后躁动无统计学意义(P＞0.05)，见表5。

表5 术后不良反应(例，%)Tab 5 Incidences of postoperative adverse reactions in two groups(cases，%)

3 讨论

3.1 依托咪酯和丙泊酚在TIVA中对血流动力学的影响

近年来，随着各种静脉全麻药的广泛运用，全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)因对呼吸道无刺激和无污染环境，越来越受到人们的青昧，越来越多应用于临床，TIVA是指完全采用静脉麻醉药及辅助用药对患者实施麻醉的方法，要求静脉麻醉药具有可控性好，起效快，苏醒快等特点。丙泊酚和依托咪酯都具有上述特点，而丙泊酚全凭静脉麻醉临床运用时间较长，且已证实丙泊酚复合瑞芬太尼应用于全凭静脉麻醉能很好地满足手术的需要［3］。但丙泊酚具有外周血管扩张、心室前负荷减少、抑制心肌收缩力、心输出量减少;且抑制血管运动中枢和阻断交感神经末梢释放去甲肾上腺素等效应［4］，从而引起血压及心率下降。而依托咪酯扩张血管和心肌抑制作用轻微，对交感神经活性无明显抑制作用。本研究结果表明，两组患者麻醉诱导后 HR、MAP均降低，与麻醉前比较有统计学意义(P＜0.05);而 P组MAP下降更明显，与 E组比较有统计学意义(P＜0.05)，插管后10 min P组HR、MAP下降明显，与麻醉前及E组比较有统计学意义(P＜0.05);术中P组HR、MAP仍处于较低水平，E组则较平稳。从而说明依托咪酯即使大剂量(250～400 mg)和长时间(4～5 h)全凭静脉麻醉中仍能维持术中血流动力学稳定。这与刘骥等［5］报导只要依托咪酯不是用于肾上腺皮质功能减退长时间手术的患者，仍是一种较好的静脉麻醉维持药，并且依托咪酯对循环功能抑制小是公认的优点一致。

3.2 依托咪酯和丙泊酚在TIVA中对血浆皮质醇浓度的影响

全麻只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能有效地阻断手术区域的创伤性刺激所引起的脑垂体和肾上腺髓质增加其激素合成分泌，因此也不能完全抑制麻醉和手术刺激［6］。而皮质醇是反映机体应激能力的一个敏感的指标，强烈的应激反应会导致皮质醇浓度增加。本研究结果显示，P组各观察时点血浆皮质醇浓度均有不同程度的升高;且高于同一观察时点依托咪酯组，表明依托咪酯组引起的肾上腺皮质功能抑制比丙泊酚更为明显。E组的T1血浆皮质醇浓度下降明显，与麻醉前和P组比较有统计学意义(P＜0.05);是由于依托咪酯乳剂对肾上腺皮质功能的抑制主要是通过抑制肾上腺皮质11β-羟化酶的活性，导致血浆皮质类固醇水平降低所至。两组患者血清皮质醇浓度在术后24 h逐渐升高甚至高于麻醉前水平，48 h血浆皮质醇浓度明显升高，与麻醉前比较有统计学意义(P＜0.05);术后72 h均可恢复至术前水平。与韩雪萍等［7］将依托咪酯用于胃癌根治术患者的全凭静脉麻醉维持，术后24 h患者血清皮质醇浓度即开始增加，但其浓度仍然低于麻醉前水平不相一致。可能是随着麻醉药物在体内的逐渐消除，缺乏相应的镇痛措施，伤口的疼痛应激导致肾上腺皮质功能亢进，从而导致术后皮质醇高于术前。另一方面行食道癌根治术具有创伤大、应激反应强烈、手术时间长、术后疼痛明显可引起肾上腺皮质功能亢进，从而抵消了依托咪酯乳剂对肾上腺皮质功能的抑制作用。这与Crozier［8］等报导应用大剂量依托咪酯乳剂对肾上腺皮质功能可能存在抑制作用，但术后24～48 h内血浆皮质醇不但没有下降，反而升高的观点相一致。

3.3 依托咪酯和丙泊酚对麻醉后的影响

两组患者恢复时间比较无统计学意义(P＞0.05);E组拔管时间长于P组(P＜0.05)。可能是由于丙泊酚体内代谢较依托咪酯快，无积蓄，停药后苏醒快，恢复平稳，苏醒后患者意识清晰，无嗜睡、眩晕。

3.4 依托咪酯在TIVA中的不良反应

依托咪酯引起的肌震颤的机制目前尚不清楚。可能是由于脊髓水平被抑制所致，也可能是由于大脑皮质被抑制而皮下结构脱抑制所致。也可能依托咪酯与脑内黑质纹状体等部位的内源性多巴胺竞争与多巴胺受体结合，产生竞争性抑制作用，从而引起类似于内源性多巴胺减少的症状，表现为肌震颤。在未预先给药的情况下，使用依托咪酯肌震颤发生率较高，目前国内杂志报导40% ～65.5%。E组病例肌颤发生2例，发生率为6.67%，远比国内报导较低，这与全麻诱导中首先使用咪唑安定和芬太尼有关。尽管术后恶心呕吐是依托咪酯常见的一种不良反应，但是在本研究中，两组患者术后均出现较高的恶心呕吐，且二者无统计学意义(P＞0.05)，可能与食道癌根治术后留置胃管刺激有关。术后躁动是全麻术后患者常见的一种并发症，主要是由于术后疼痛，安置导尿管，高碳酸血症，药物因素(抗胆碱药、阿片类药物、肌松药等)［9］。两组患者术后躁动无统计学意义(P＞0.05)。说明依托咪酯与丙泊酚一样可用于全凭静脉麻醉，不致于因血浆皮质醇浓度降低而增加围术期不良反应的发生。

综上所述，大剂量、长时间使用依托咪酯全凭静脉麻醉血流动力学稳定，虽然术中肾上腺皮质功能受到抑制，但却未见与此相关的术中、术后不良反应，所以在肾上腺皮质功能正常情况下长时间、大剂量及重大创伤的手术使用依托咪酯全凭静脉麻醉维持是可行的、安全的，是一种值得推广的静脉麻醉药。

［1］ Roberts RG，Redman JW.Etomidate，adrenal dysfunction and critical care［J］.Anaesthesia，2002，57(4):413.

［2］ 赵 勇，王忠慧，赵光瑜.依托咪酯用于静脉麻醉对皮质醇的影响［J］.河北医药，2009，22(31):3084.

［3］ 杨东林，何小京，吕志平.小儿丙泊酚-瑞芬太尼全凭静脉麻醉的体会［J］.中国现代医学杂志，2005，15(17):2713.

［4］ 李海红，陈 鸿，潘宁玲.等辐射分析法研究麻醉诱导时依托咪酯、咪哒唑仑的相互作用［J］.华北国防医药，2005，17(5):307.

［5］ 刘 骥，李金宝，邓小明.靶控输注依托咪酯用于全身麻醉维持的可行性研究［J］.临床麻醉学杂志，2009，25(5):389.

［6］ Djian MC，Blanchet B，Pesce F，et al.Comparison of the time to extubation after use of remifentanil or sufentanil in combination with propofol as anesthesia in adults undergoing nonemergency intracranial surgery: a prospective，randomized， double-blind trial［J］.Clin Ther，2006 ，28(4):560.

［7］ 韩雪萍，周志刚，马君志.依托咪酯全凭静脉麻醉对胃癌根治术患者围手术期血清皮质醇含量的影响［J］.郑州大学学报(医学版)，2006，41(2):342.

［8］ CrozierTA，SehhegerM，WuttkeW，et al.TIVA with etom idate fentanyl versusm idazolam fentany1.The perioperative stress of Coronary surgery OVercomes the inhibition of cortisol synthesis caused by etomidate fentanyl anesthesia［J］.Anaesthesist，1994，43(19):605.

［9］ 刘朝文，赵 娜，李有长，等.妇科腹腔镜全麻患者术后躁动原因分析及策略［J］.现代中西医结合杂志，2009，18(8):911.