2005—2009年肺炎克雷伯菌耐药性变化的分析

运乃茹，李绍红，刘秀书(天津中医药大学第二附属医院，天津 300150)

细菌的多重耐药性已经成为临床治疗的棘手的问题，近年来随着头孢菌素类和氟喹诺酮类药物的广泛使用，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌的分离率越来越高。为及时了解肺炎克雷伯菌耐药率的变迁情况，我们对我院2005—2009年细菌室分离出的692株肺炎克雷伯菌的药敏实验结果进行了分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌种的来源与鉴定

来自2005—2009年住院患者留取的各种标本(痰、血、尿及脓性分泌物等)，共分离出692株肺炎克雷伯菌。细菌的分离按《全国临床检验操作规程》进行操作。

1.2 细菌鉴定与药物敏感试验

采用法国生物梅里埃VITEK-32全自动细菌鉴定药敏仪。细菌鉴定使用GNI+卡，药敏实验采用不同编号的GNS卡，判定标准按美国国家临床实验室标准委员会(NCCLS)1999年版的判定标准。标准菌株肺炎克雷伯菌ATCC700603作药敏质控。

1.3 ESBLs的鉴定

采用(CLSI)1999年推荐的抑制剂增强纸片法(表型确认实验)进行［1］。判读结果，若任一复合纸片抑菌圈直径与相应单一纸片抑菌圈直径相比≥5 mm，即判定为产ESBLs菌，若＜5 mm，则判定非产 ESBLs菌。

1.4 分析方法

回顾分析近5年肺炎克雷伯菌药敏实验原始数据，耐药率间的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 产ESBLs肺炎克雷伯菌的分离率

2005—2009年产ESBLs肺炎克雷伯菌各年的检出率分别为25.6%、27.1%、28.6%、33.5%和43.7%，有逐年上升的趋势，5年间检出率的平均数为31.7%。

2.2 肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率

肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率，见表1。从近5年肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率看，肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦和亚胺培南的耐药率最低。对氨苄西林呈高度耐药(78.9%)，对哌拉西林的耐药率为50.2%。对第3代头孢菌素的耐药率大都在30%～40%之间，对头孢唑啉的的耐药率较高(50.7%)。氟喹诺酮类的耐药率大都在50% ～60%之间，明显高于第3代头孢菌素的耐药率。在氨基糖苷类药物中，对奈替米星的耐药率最低(14.3%)，对庆大霉素的耐药率最高(52.2%)。从表1还可以看出，产ESBLs肺炎克雷伯菌往往表现出多重耐药，对氨苄西林、头孢菌素类、氨基糖苷类和诺氟沙星均表现出高度耐药，氨基糖苷类中的耐药性最低的为阿米卡星(69.1%)。对左氧氟沙星和环丙沙星的耐药率分别为73.7%和63.0%。对头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南和哌拉西林/他唑巴坦还保持较低的耐药率，分别为16.1%，17.6%和30.0%，其中对哌拉西林/他唑巴坦的中介率已达30.0%。

2.3 肺炎克雷伯菌对常用6种抗菌药物耐药率的变迁

肺炎克雷伯菌对常用6种抗菌药物耐药率的变迁，见表2。从肺炎克雷伯菌对哌拉西林耐药率的变迁看，2006—2009年呈上升趋势，2009年与2005年相比，差异有统计学意义(P＜0.05);2006年分别与2008年、2009年相比，差异有极显著统计学意义(P＜0.01)。对头孢他定的耐药率，前3年呈下降趋势，2008年、2009年又迅速上升，2007年与2009年相比差异有统计学意义(P＜0.05)。对头孢曲松钠的耐药率，前3年略有下降，2008年、2009年又有明显上升，2007年与后两年相比，差异均有统计学意义(P＜0.05)。对头孢哌酮的耐药率，前3年处于低水平耐药，后两年耐药率明显增高，2005年分别与2008年、2009年相比，差异均有统计学意义(P＜0.05)。对环丙沙星的耐药率，前4年变化不大，2009年迅速上升，2005年与2009年相比，差异有极显著统计学意义(P＜0.01)。对阿米卡星的耐药率，除2007年略有下降外，其余4年呈增长趋势，2005年与2009年相比，差异有极显著统计学意义(P＜0.01)。

表1 肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率(%)Tab 1 Resistance rates of K.pneumoniae to common antimicrobials(%)

表2 肺炎克雷伯菌对常用6种抗菌药物耐药率的变迁Tab 2 Variation in drug resistance of K.pneumoniae to common antimicrobials

3 讨论

本文调查表明，肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物耐药率呈逐年增高趋势，尤其近两年(2008年，2009年)增长更为明显。第3代头孢菌素的耐药率大多在30% ～40%之间，对头孢噻肟的耐药率最高(47.2%);肺炎克雷伯菌对氟喹诺酮类的耐药率明显高于第3代头孢菌素。肺炎克雷伯菌耐药性的迅速增长与近年抗菌药物使用量的迅速增高不无关系。本文调查表明，第3代头孢菌素的使用量除2006年略有下降外，呈增长趋势，头孢噻肟是第3代头孢菌素中使用量最大的药物;自2008年左氧氟沙星是氟喹诺酮类中使用量最大的药物。另外，抗菌药物在农业、畜牧水产业中的滥用也成为细菌耐药性迅速增长的重要原因之一。欧洲抗生素耐药监测系统2002年发出警告，肺炎克雷伯菌对氟喹诺酮类药物的耐药性“明显且一致地”增高。

本文调查表明，产ESBLs肺炎克雷伯菌的检出率呈逐年增高趋势，这与文献［2］报道相一致。目前 ESBLs主要分为4类:TEM型、SHV型、CTX-M型及OXA型，主要由肠杆菌科细菌产生，尤其以肺炎克雷伯菌和大肠埃希杆菌为代表。在我国ESBLs主要以 CTX-M型为主，北京、天津和广州等地均有CTX-M酶的分离报道［3］。干预研究、用药研究和病例对照研究都显示，大量使用第3代头孢菌素与ESBLs耐药性的产生有非常明显的关系［4］。

另外本文调查显示，5年间我院患者产 ESBLs检出率为37.1%，与侯为顺等［5］的报道相近，高于严智昌等［6］的检测结果(22.7%)，低于王国新［7］的报道。出现地区差异的主要原因可能与各地抗菌药物使用的品种数量及用药习惯不同有关。本文还显示，5年住院患者送检率为39.3%，低于国内平均水平。说明临床医师对细菌培养和药敏实验在临床治疗中的作用认识不清，微生物室检验技师与临床医师之间缺乏有效的沟通。较低的标本送检率不能有效地监测细菌耐药性，给临床医师选择敏感抗菌药物带来很大困难。

临床过多地使用第3代头孢菌素和氟喹诺酮类药物，是导致肺炎克雷伯菌耐药性迅速增长的主要原因。切实提高标本送检率，改变经验用药模式，以准确的细菌培养和药敏实验结果指导临床选择敏感药物，合理用药才有可能成为现实。

［1］ National Committee forClinicalLaboratory Standards.Performance Standards for antimicrobial susceptibility testing ［S］.9th informational supplemented standard，1999.

［2］ 周晨霞，张瑞忠，汪 宇，等.产超广谱β-内酰胺酶细菌的检出率和耐药性分析［J］.中国药业，2007，16(21):49.

［3］ 程训民，张 琪，沈继录，等.产超广谱 β-内酰胺酶表型及基因型分布［J］.中华医院感染学杂志，2005，15(2):142.

［4］ Peter M，Hawkey.抗生素治疗的“间接伤害”:细菌耐药性［N］.中国医药论坛报，2005，31(7):17.

［5］ 侯为顺，杨江华，杨进孙，等.2005—2008年我院临床分离细菌变迁及耐药性分析［J］.中国抗生素杂志，2009，10:632.

［6］ 严智昌，于庆萍，孟昭彦，等.2001—2004年细菌耐药性检测及分析［J］.中华医院感染学杂志，2005，15(10):1169.

［7］ 王国新.2001—2005年医院常见细菌的分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2009，19(10):56.