371例剖宫产围术期抗菌药物应用调查分析

徐升贵，吴 涵，唐发保，赵欣欣(1.南昌市第三医院药剂科，南昌 0009;.重庆医科大学药学院，重庆 400016;.南昌市第三医院临床药学室，南昌 0009)

随着现代医疗技术的不断发展，医疗环境的逐步改善以及众多社会因素的影响，剖宫产手术越来越多的应用于难产、高危妊娠的孕产妇患者，剖宫产率呈逐年上升趋势。剖宫产手术属于Ⅱ类(清洁-污染)切口手术，为进宫腔手术，与阴道相通，易发生感染，故需预防用药。由此，自2004年以来卫生部等依次发布了《抗菌药物临床应用指导原则》［1］、《围手术期预防应用抗菌药物指南》［2］(以下简称《指南》)以及《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》［3］(以下简称《通知》)等一系列文件，旨在加强和规范围术期合理预防应用抗菌药物。为了解我院剖宫产围术期预防应用抗菌药物现状，笔者对医院2009年7—12月所有剖宫产病例进行回顾性分析，为促进临床合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源与方法

采用回顾性调查方法，抽取我院2009年7—12月所有剖宫产病历，术前存在感染的病例不列入所选范围，共计371份。

将调查项目分别填入专门设计的调查表中。调查项目包括病例号、年龄、出入院时间、药物过敏史、手术日期及持续时间、术中出血量和术后体温变化、切口愈合情况、抗菌药物使用情况(药品名称、用法用量、用药起止时间等)、住院总费用、药品费用等。

1.2 疗效观察指标

(1)术后体温变化 (最高体温:手术后测得的1次最高体温;退热天数:术后体温恢复正常的时间);(2)术后产褥率:术后24 h～10 d体温有2次≥38℃;(3)腹部切口感染:切口局部红肿、硬结和渗液者;(4)经济学指标:平均住院日、住院费用和药品费用。

1.3 统计学处理

利用Excel 2003对患者基本项目及围术期抗菌药物应用情况进行统计，重点对抗菌药物品种的选用、给药时机、用药疗程、药物联用情况与疗效观察指标的相关性进行分析。

相关数据经SPSS 15.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差表示;计数资料以百分率表示，卡方检验。P＜0.01为有统计学意义，P＞0.05无统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况

371例剖宫产手术患者年龄17～47岁，平均年龄(27.11±5.27)岁，平均住院天数(9.07±4.40)d。有71例患者存在药物过敏史，其中9例患者同时存在2种药物过敏史。普鲁卡因过敏史最多，共41例(51.25%);其次是头孢菌素类19例(23.75%)、青霉素类 15例(18.75%);各有 1例(1.25%)患者对阿奇霉素、磺胺类、罗红霉素、左氧氟沙星、破伤风药物有过敏史。

2.2 用药情况

所有病例均在围术期使用抗菌药物，应用率达100%，除2例患者口服预防给药外，其余全部为静脉滴注方式给药。使用最多的药品种类分别是硝基咪唑类和头孢菌素类药物，应用频次最多的药物是甲硝唑351例(42.24%)，其次为头孢替安182例(21.90%)、头孢替唑钠169例(20.34%)，详见表1。

2.3 初次给药时机与用药疗程

371例剖宫产患者由于胎儿宫内窘迫、妊娠高血压、妊娠子痫、苷胆酸过高等原因需急诊手术的共计169例，择期手术的202例。绝大多数患者为术后返回病房用药，共计347例(93.53%);围术期用药疗程过长:主要集中在用药72～120 h，共计303例(81.67%)，详见表2。

表2 初次给药时机及围术期药物使用疗程Tab 2 Initial administration time and total administration time of antibacterials during perioperative period

2.4 药物联合应用情况与术后感染的疗效观察、费用比较

371例患者无1例使用单一品种，主要为二联用药，共计306例，三联用药54例，三联以上11例，详见表3。术后体温升高、退热时间、产褥率与联用药物种类并无明显相关性(P＞0.05)，但平均住院费用、药品费用二联用药明显低于其他种类的联用(P＜0.01)。

表3 联合应用药物疗效、费用比较Tab 3 Efficacy and cost of drugs used in combination

3 讨论

剖宫产术属Ⅱ类切口手术，手术部位感染是常见的并发症之一。预防性抗菌药物对选择性或非选择性剖宫产均能减少2/3～3/4的宫内膜炎的发生，术后发热和尿路感染也明显下降，Cochane图书馆发表的系统评价建议剖宫产的妇女均应用预防性抗菌药物［4］。

3.1 抗菌药物品种选择

药物选择应根据手术种类的常见病原菌、切口类别和患者有无易感因素等综合考虑。原则上选用相对广谱、效果肯定(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的药物［2］。剖宫产术主要感染病原菌为切口表面以革兰阳性球菌(葡萄球菌)为主，深部以革兰阴性杆菌(如大肠埃希菌)、肠球菌及厌氧菌为主。调查结果显示，我院剖宫产围术期用药主要以甲硝唑、头孢替安、头孢替唑为主，能基本覆盖常见感染菌群。371例患者共选用6大类，15种抗菌药物，少数患者存在选用青霉素类、大环内酯类及氟喹诺酮类药物预防感染。切皮手术最常见的病原菌葡萄球菌多易产青霉素酶，可破坏青霉素类药物结构使其失效，故该类药通常不作为首选;阿奇霉素属抑菌剂而非杀菌剂不符合上述的遴选原则;氟喹诺酮类药物由于其广泛应用细菌耐药率逐年上升，为减少药物敏感性降低，国家要求限制其使用范围，文件规定“除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围术期预防用药”［3］。我院剖宫产抗菌药物选用与《通知》要求并未完全一致，少数患者选药不适宜，但从总体情况看，我院大部分剖宫产患者药物选择正确，但少数医生存在选药随意性大的特点，应加强管理。

3.2 初次给药时机

通常围术期预防用药时机应在术前0.5～2 h内，或麻醉开始时首次给药［1］;剖宫产一般应在钳夹脐带后立即静脉应用［3］;由表2可以看出，术前用药患者只有 24例(6.47%)，且其中20例(5.39%)大于术前2 h给药;无1例术中结扎脐带后用药;93.53%的患者为术后返回病房用药。由于此次调查病例中近一半为急诊手术，术前准备紧促，缺少术前给药时间，且医师考虑术前给药可能对产妇腹中胎儿带来不利影响，故临床多采用术后给药方式，少数术前给药多由于胎膜早破等原因预防可能的感染。术后初次用药时机过迟导致预防感染效果不佳，在外科领域已基本达成共识。笔者认为初次给药应完全按照《通知》规定“术中取出胎儿、夹脐带后立即给予”，如因客观因素不能及时应用也应在术后第一时间静脉给予，这样才能确保所用药物将手术部位残留的、定植的细菌杀灭，防止其繁殖和扩散，达到预防用药的目的。

3.3 抗菌药物应用疗程

在有效抗菌血药浓度的环境中，手术部位残留的、已经定植的细菌生存时间很少＞48 h，故一般术后48 h未发生感染，再继续使用抗菌药物已无必要［5］。国内《指南》［2］与国外对照研究同样表明，术后多次给药并不能降低手术部位感染率［6］。此次调查中，药物使用疗程多集中在用药72～120 h，与王蔓琳等［7］调查结果相似。我院剖宫产围术期抗菌药物使用明显存在用药疗程过长的不合理性，需加强临床监管，缩短不必要的给药时间，降低医疗费用及成本，减轻患者经济负担。

3.4 疗效与药物联用

371例剖宫产患者，半数以上术后出现体温升高现象，其中36例术后出现产褥热，有4例发生切口感染，明显高于文献报道［8］。本次调查中，82.48%的患者为二联用药，主要形式为头孢菌素类+硝基咪唑类。头孢菌素类药物为细菌繁殖期杀菌药，硝基咪唑类药物则主要为抗厌氧菌作用，两者的联用，扩大了抗菌谱，增强疗效，联用基本合理。

分析表3，从术后疗效观察、费用比较，三联、三联以上用药的平均住院费用、药品费用明显高于二联用药，而在术后体温升高、退热时间、产褥率方面却无明显差别，如此看来，在无混合感染指征情况下多药联用，非但未能提升预防感染效果，反而增加了患者的经济负担，导致可能的药物不良反应的增加。因此《抗菌药物临床应用指导原则》指出“抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药”［1］。

3.5 其他不合理性现象

除初次给药时机不适宜与总体使用疗程过长外，部分药物还存在选用剂量及给药间隔的不合理性。如头孢米诺钠半衰期为2.5 h，静脉给药应1次1 g、1日 2次［9］，调查中1例患者qd给药。头孢米诺属于时间依赖性抗菌药物，患者每日1次的给药方法根本无法达到维持有效浓度的时间;选用夫西地酸钠作为围术期预防用药并不适宜，部分使用该药病例还存在给药剂量不够(＜0.5 g/次［9］)，给药频次过少(＜3次/d［9］)，如此用药容易诱导细菌耐药性的产生和传播，使预防用药更为复杂与棘手。

此次调查中，还存在围术期抗菌药物随意更换的现象，49例术后更换品种病例中，有10例患者换药原因不明，另有10例由于药品供应短缺而换药，由此亦揭露我院临床用药随意性较大，药品采购供应环节滞后，应在加强药品使用监管的同时亦需兼顾药品供应环节的保障。

3.6 增强对药品不良反应的预防

在调查病例中甲硝唑使用频次最高，该药在乳汁中的浓度与血药浓度相当，动物实验显示本药对幼鼠具致癌作用，哺乳期妇女需禁用，疗程结束后24～48 h方可重新哺乳［8］;但所有使用该药病例的医嘱中均未提到患者应停止哺乳的注意事项，说明医师在临床应用中只注重药物的药理作用，而忽视其潜在毒副作用。由此，临床医师需加强用药的谨慎性与合理性，多方位考虑，避免增加不必要的药品不良反应。

4 结论

围术期合理预防应用抗菌药物相关文件已颁布多年，但在实际工作中往往因多重因素使之贯彻并不彻底，医院需进一步加强剖宫产围术期预防用药管理。药学部门应加大对临床科室相关法律、法规的宣传，加强临床医师对药物潜在不良反应的认识;建立健全临床药师制度，派驻专职药师协助科室，进一步规范临床用药行为;对围术期用药多次存在不合理的医生，要求其就围术期用药相关内容在科室乃至全院范围内进行授课;将围术期用药纳入科室合理用药考评标准，定期进行考评。

同时，预防术后感染并不能完全依赖药物，应尽量缩短手术前住院时间，严格消毒和无菌操作，重视手术室的空气净化及合理布局、手术技巧、术前准备和术后伤口的处理等因素，这对减少术后感染都会产生积极的影响。

［1］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［2］ 中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南［J］.中华外科杂志，2006，44(23):1594.

［3］ 卫生部办公厅.关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知［S］.卫办医发［2009］38号.

［4］ 方 芳.妇产科领域预防性抗生素应用的循证评价［J］.实用妇产科杂志，2004，20(1):7.

［5］ 陈淑敏，田文园.183例剖宫产患者围手术期抗菌药物应用分析［J］.药学服务与研究，2006，6(4):289.

［6］ Song F， Glenny AM.Antimicrobialprophylaxis in colorectal surgery:asystematicreview ofrandomized controlled trials［J］.Br J Surg，1998，85(9):1232.

［7］ 王蔓琳，王正容，徐玉红，等.135例剖宫产患者抗菌药物应用分析［J］.中国医药，2007，2(5):311.

［8］ 肖艳萍.500例剖宫产围手术期抗感染用药分析［J］.中国医院用药评价与分析，2006，6(4):230.

［9］ 卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南［M］.重庆:重庆出版社，2009:82.