Ⅰ类切口手术患者预防性应用抗菌药物调查与分析

陈惠清，刘凤阁，周春莲(首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050)

抗菌药物是我国目前临床应用最多、最广泛的药物之一。使用抗菌药物在有效控制感染的同时，也带来一系列的问题:毒性反应、二重感染、细菌耐药、医疗费用上涨等，合理应用抗菌药物已成为人们关注的重要课题。为了解Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物使用情况，关注外科手术患者合理、安全、有效使用抗菌药物，对Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物使用情况进行回顾性调查并进行分析，以指导临床合理使用抗菌药物。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2009—2010年中出院的普通外科、骨科、神经外科、胸科、眼科、口腔科、泌尿科、耳科的518份Ⅰ类切口手术病例进行回顾性调查，剔除术前因感染而治疗性应用抗菌药物24例，未使用抗菌药物78例，对使用预防性抗菌药物的416例进行分析。其中男193例，女223例，年龄最大86岁，最小1岁，其中51～60岁，178人，占42.8%，术前住院时间l～12.5 d。

1.2 方法

进行回顾性调查研究，设计《外科住院病人抗菌药物使用情况调查表》，包括患者一般信息(住院号、性别、年龄、科室、入院、出院时间);手术信息(主要诊断、手术名称、手术日期、持续时间、切口愈合情况、住院天数);抗菌药物应用信息(用药名称、用药剂量、用药途径、用药时机、用药时间、联合用药情况、)根据病历记录进行填写，进行统计和评价。

1.3 评价依据

依据卫生部印发的《抗菌药物临床应用指导原则》和《医院感染诊断标准(试行)》。

2 结果

2.1 预防性使用抗菌药物情况

Ⅰ类切口有416例使用了抗菌药物，使用率80.3%，在102例未使用抗菌药物的病例中，有78例术前未出现发热、白细胞升高等感染迹象，未使用率占15.8%，多为甲状腺瘤手术。Ⅰ类切口手术抗菌药物品种使用情况，见表1。由表1可见，在448次使用抗菌药物品种中，使用最多的为头孢菌素类130例(29.1%)，其中第2代头孢菌素类93例(20.8%)，第3代头孢菌素类37例(8.3%);氨基糖苷类105例(23.4%);氟喹诺酮101例(22.5%)。

表1 Ⅰ类切口手术抗菌药物品种使用情况(例)Tab 1 Use of antimicrobial agents for patients undergoing typeⅠincision operation(cases)

2.2 预防性应用抗菌药物的用药时机及用药时间情况

Ⅰ类切口手术使用抗菌药物用药时机情况及用药累计时间，分别见表2、表3。由表2、表3可见，用药时间在术前大于2 h有88例，占预防用药的21.2%;用药时间在术前0.5～2 h内给药有229例，占预防用药的55.0%;术后开始用99例，占预防用药的23.8%。总的预防用药时间小于24 h有153例，占预防用药的36.8%;大于24 h小于48 h的有138例，占预防用药的33.2%;大于48 h的有41例，占预防用药的9.8%;3～7 d的有84例，占预防性用药的20.2%。

表2 Ⅰ类切口手术使用抗菌药物用药时机情况(例)Tab 2 Application time of antimicrobial agents for patients undergoing typeⅠincision operation(cases)

表3 Ⅰ类切口手术使用抗菌药物用药累计时间(例)Tab 3 Medication duration of antimicrobial agents in patients undergoing typeⅠincision operation(cases)

2.3 联合用药情况

Ⅰ类切口手术使用抗菌药物联合应用情况见表4。由表4可见，单一用药416例，二联用药32例，没有三联用药，其中氨基糖苷类+氟喹诺酮类15例，均为眼科;第3代头孢菌素+氨基糖苷类7例，普外科4例，胸科3例;第2代头孢菌素 +糖肽类5例为骨科使用;氟喹诺酮类 +β-酰胺酶抑制剂3例;硝基咪唑类+氟喹诺酮类2例。

表4 Ⅰ类切口手术使用抗菌药物联合应用情况(例)Tab 4 Combined use of antimicrobial agents for patients undergoing typeⅠincision operation(cases)

3 讨论

预防给药的目标是在手术开始和整个手术期间，保证抗菌药物有足够的血液浓度和组织浓度，以阻止细菌的定植和感染的发生［1］，手术是否成功不仅要考虑抗菌药物的应用，而且与围术期其他环节如液体治疗、营养支持、并发症处理、手术应激反应缓解措施的实施等有很大关系。本次调查不合理使用预防性抗菌药物见以下几个方面:

(1)用药指征掌握不严:本次调查Ⅰ类切口外科手术预防性应用抗菌药物的比例为80.3%，这表明医师对手术预防性应用抗菌药物的目的不够明确，将应用抗菌药物作为增加手术的保险系数，临床医师应重点强调规范手术操作、严格消毒灭菌，在整个手术过程中防止微生物接触手术创口，而不是通过抗菌药物的大量应用，来追求“手术没有感染”的结果。

(2)用药时机选择不当:在416例Ⅰ类切口外科手术患者中，有229例术前0.5～2 h应用了抗菌药物，属合理使用，合理使用率55.0%。分析原因多是高年资深医师术前充分评估了手术感染程度，掌握外科预防用药应用指征，根据病种合理使用抗菌药物。术前大于2 h和术后开始用187例，占45.0%，这是不合理的部分，分析原因:医师在术前没有充分评估手术感染的危险程度以及患者是否存在感染危险因素，也有的是医师为避免医疗纠纷，在指征不明显的情况下使用抗菌药物。过早给药会造成术中药物浓度不足而达不到预防感染的目的，而术后给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预期效果。选择适宜的给药时机对于保证有效的组织抗菌药物浓度是至关重要的。用药时机一般在术前0.5～2 h内给药或在全身麻醉开始时，即切开皮肤前30 min开始静脉滴注给药，如果手术持续3～4 h，需术中追加给药1次，以保证在整个手术期间切口部位有充分的有效浓度，使病原菌不能定植和引起感染［2］。

(3)术后用药持续时间不合理:在416例中，预防用药时间小于24 h有153例，占36.8%，大于24 h小于48 h的有138例，占33.2% ，大于48 h的有41例，占9.8%，3～7 d的有84例，占20.1%，明显存在用药时间过长的现象，过度用药不但造成卫生资源的极大浪费还会破坏人体内原有定植菌平衡状态，大量杀灭敏感菌而使耐药菌过度繁殖，产生耐药菌株。《抗菌药物临床指导原则》规定:总的预防用药时间不超过24 h，若手术时间超过3 h，或手术中出血≥1 500 mL，应根据药物血浆消除半衰期，术中可追加用药1次，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防用药时间不超过 24 h，个别情况可延长至 48 h［2］。

(4)抗菌药物的品种选择不合理:本次调查结果显示，使用最多的为头孢菌素类130例(29.1%)，其中第2代头孢菌素类93例(20.8%);第3代头孢菌素类37例(8.3%);氟喹诺酮101例(22.5%)。前者属选用药物档次过高，会诱导细菌耐药株的产生，易产生二重感染而导致临床治疗困难或治疗失败;后者因为其在皮肤组织的浓度不高，因此不宜用作手术预防用外科手术预防性应用抗菌药物，手术部位感染最常见病原菌是葡萄球菌和肠道杆菌科细菌，一般宜选择能覆盖手术切口大多数病原菌的抗菌药物，并兼顾安全、经济［3］。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。常用预防抗菌药物为第1代头孢菌素头孢唑林或头孢拉定［4］。

(5)联合用药情况不合理:在二联用药32例中，有20例联合使用氟喹诺酮类，氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，氟喹诺酮类因其在皮肤组织的浓度不高和耐药菌株的不断增加，不宜用作手术预防性应用抗菌药物。

通这此次调查发现，我院外科手术预防性应用抗菌药物在给药时机和持续给药时间、药物品种选择联合用药情况等方面存在一定的不合理现象，因此有必要采取针对性干预措施，如组织医务人员更深入学习《抗菌药物临床应用指导原则》，根据各手术科的特点，对原则进行细化，使各手术科形成有自身特点的手术预防性应用抗菌药物的临床实施细则，并采取必要的行政手段进行监督管理，使细则得以认真贯彻实施，医院主管部门定期监测临床Ⅰ类手术切口患者抗菌药物应用状况，开展目标性监测和针对性宣传、培训，建立、健全抗菌药物临床合理应用管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

［1］ 罗 红.外科手术预防应用抗菌药物情况调查与分析［J］.中国医院用药评价与分析，2007，7(3):205.

［2］ 金大鹏.北京地区医疗机构抗菌药物临床应用指南［M］.上海:第二军医大学出版社，2007:6.

［3］ 舒德忠，钱 敏，尹 华.我院Ⅰ类手术切口抗菌药物应用情况及对策［J］.抗感染药学，2007，4(2):86.

［4］ 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38号.