神经外科ICU痰液细菌培养耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染状况及耐药分析

张建敏 张学芹 田春梅

(桓台县人民医院，山东 淄博 256400)

整理2007年1月至2009年12月我院神经外科ICU因颅脑外伤行气管切开病人，进行痰液细菌培养及药敏试验，发现82例金黄色葡萄球菌感染病例，其中49例为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)。金黄色葡萄球菌是临床常见的致病细菌，自从20世纪40年代青霉素问世以来该菌感染性疾病曾受到较大控制，但1961年首例MRSA在英国发现后，至80年代其感染几乎遍及全球，近几年某些大医院可达金黄色葡萄球菌感染总数的77%。MRSA具有传播途径广、致病性强、多重耐药等特点，已成为临床治疗的难点。

1 材料与方法

1.1标本来源 收集2007年1月～2009年2月神经外科ICU气管切开患者，用吸痰管吸取患者的痰液后，用无菌剪刀取带有痰液的吸痰管末端3厘米，放入无菌平皿中送检。

1.2材料 严格按照WHO推荐使用血液基础培养基，微生物生化鉴定试剂，按照常规方法培养分离后采用ATB微生物自动分析仪(法国生物梅里埃公司)

1.3方法 用细菌接种环将痰液接种于血平板、巧克力色平板，放置35℃、二氧化碳培养箱18～24小时，生长出的2～3毫米呈金黄色、白色、柠檬色不透明圆形凸起菌落，血平板上菌落周围有透明溶血环的革兰氏阳性葡萄状球菌，过氧化氢酶试验阳性、血浆凝固酶试验阳性，将此菌接种于ATB板条ID 32 STAPH(购自法国生物梅里埃公司)鉴定为金黄色葡萄球菌。

1.4药敏纸片及培养基 15种抗生素纸片为：青霉素、红霉素、克林霉素、氯霉素、复方新诺明、庆大霉素、环丙沙星、头孢西丁、莫西沙星、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、利福平、呋喃妥因、四环素，所用药敏纸片为英国Oxoid 公司产品。水解酪蛋白(M-N)培养基、血琼脂基础购自浙江天和制药有限公司。

1.5药敏试验方法及质控菌株 抗生素敏感试验采用K-B纸片扩散法，试验规格按美国临床和实验室标准协会(CLSI)制定的指南进行。试验所用的标准菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923，金黄色葡萄球菌ATCC29213，标准菌株均购于国家卫生部临床检验中心。每周用标准菌株检测所用的抗生素纸片的敏感范围，15种抗生素纸片均符合CLSI规定的抑菌圈直径范围。

1.6MRSA株的检测 (1)用头孢西丁替代苯唑西林的纸片扩散法，头孢西丁对金黄色葡萄球菌纸片扩散法抑菌环直径≤21毫米应报告对苯唑西林耐药，≥22毫米应报告对苯唑西林敏感。因为头孢西丁诱导mecA基因表达比苯唑西林强，特别是苯唑西林难以查处MRSA的菌株，或在敏感的抑菌圈内只出现几个耐药株时，替代头孢西丁会出现典型的耐药，而且当出现苯唑西林耐药分子法mecA检出为阴性的菌株时头孢西丁能特异性地表达为阴性，所以头孢西丁测MRSA的敏感度及特异性都优于苯唑西林，抑菌圈结果也清晰易读，常规可以不再用苯唑西林测MRSA[1]。(2)含苯唑西林的盐琼脂筛选法，培养基为含氯化钠的M-H琼脂， 抗生素含量为6 μg/ml苯唑西林，接种：直接菌落悬液约0．5麦氏比浊管，用试子浸润菌悬液后，在平板表面点种或划线，35℃培养24小时，>1菌落=耐药。

2 结 果

2.1MRSA药敏试验结果 15种常见药物除万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁外，耐药率均较高，且呈逐年增高趋势。49株MRSA耐药情况见表1。

2.2MRSA分离率的变化 我院神经外科ICU痰液细菌培养3年来MRSA也有逐年升高的趋势，分别占金黄色葡萄球菌的52.6%，55.6%，66.7%。平均58.3%，结果见表2。

表1 2007～2009年MRSA耐药率(%)

表2 2007～2009年MRSA分离率(%)

3 讨 论

自1961年首次从医院分离到耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)起，MRSA在全球的医院广泛播散。MRSA已是院内细菌性感染最常见的原因之一，神经外科ICU的病人多为颅脑外伤合并肺及支气管感染的气管切开患者，病情危重，并且常伴有多器官功能障碍，全身抵抗力差，使皮肤正常菌群发生变化，破坏了人体具有的自然免疫力，为MRSA的侵入提供了条件，从而引起MRSA感染肺和下呼吸道。

MRSA的主要耐药机制是由细菌染色体上的mecA基因编码低亲和力青霉素结合蛋白，该蛋白对内酰胺抗生素具有额外亲和力，从而显示其抗药性。MRSA对β-内酰胺类抗菌药物耐药常表现为同时对氨基糖甙类、喹诺酮类及大环内酯类等多种抗菌药物耐药。自从1961年开始出现MRSA到现在，糖肽类抗生素(万古霉素和替考拉宁)一直是治疗MRSA感染最经典的药物，万古霉素有许多副作用，例如肾毒性。新的可以替代万古霉素的药物包括利奈唑胺、替加环素、头孢吡普、喹奴普丁、达福普丁及一些新出现的糖肽类抗生素，而且它们在体外被证实针对MRSA有很好的活性[2]。在大量应用的选择压力下必将出现对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌，迄今我国尚未发现，其他国家已有多例报道。因此，对万古霉素的耐药问题不可忽视，必须加强对抗菌药物的合理应用和管理，临床以适应判定合理的抗感染计划，一旦鉴定为MRSA则对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复合制剂均应报告耐药。

本实验结果显示，神经外科的ICU是院内MRSA导致的下呼吸道感染的主要聚集地，易引起流行，且病死率很高，因此预防MRSA感染显得特别重要。(1)及时发现病例，一旦发现MRSA引起的呼吸道感染，及时隔离治疗，严格消毒。(2)虽然MRSA的传播途径广泛，但手是传播MRSA的关键媒介，在医护MRSA引起呼吸道感染的病人时，加强对手的消毒至关重要。(3)在神经外科ICU这样的高危病区，要进行空气消毒，严防MRSA的传播。

[1] 陈民钧.规范抗菌药药敏试验合理性临床报告检验结果[J]. 中华检验医学杂志,2009，32(3):250.

[2] 陈宏斌, 王辉. 万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌研究进展[J]. 中华检验医学杂志,2009， 32( 11):1216.