门静脉海绵样变性合并上消化道出血的内镜治疗观察

谭洪武 张纪玲

(临沂市人民医院消化科，山东 临沂 276000)

近年来由于彩色多普勒超声和造影技术的提高以及CTA的出现,门静脉海绵样变性(cavernous transformation of portal vein,CTPV)的诊断病例越来越多，CTPV是指门静脉主干和(或)它的分支完全或部分阻塞后,其周围形成大量侧支或阻塞后的再通, 表现为一种特殊的海绵样外观,是机体为保证肝脏血流量和肝功正常的一种代偿性病变,可以引起肝外性门静脉高压症最常见的原因。现对我院2003～2010年确诊为CTPV29例行内镜套扎(Endoscopic band ligation, EVL)及组织胶胃底注射治疗病例进行分析总结，报道如下。

1 对象和方法

1.1对象 本组收录我院2003～2010年住院病人共29例,其中男性18例,女性11例;年龄4～66岁,平均(28.9±15.6)岁；病史20天～30年。临床表现为反复呕血、黑便，脾肿大，其中3例行脾切除术+贲门血管离断术, 术后 1～3 年内再发消化道出血。1例行单纯脾切除术,术后5年再发消化道出血。29例全部行腹部超声及彩色多普勒检查,提示门静脉正常结果消失,其周围或管腔可见形态不一的管状结构,多普勒可在异常管状结构内引出门静脉样连续状低速血流频谱,彩超可在不完全栓塞门静脉内探及蛇状或呈点状、细线样红蓝相间的血流,完全栓塞是血流信号消失,动静脉分流处可见弥漫混杂血流[1]。21例行CTA检查,其主要表现为门静脉走行区结构紊乱、正常门脉结构消失,可见在门静脉期明显强化交织成网窦隙样或管样软组织结构[2-3]。所有病例行胃镜检查，均有食管和(或)胃底静脉曲张,患者肝功能检查16例为Child A级,12例为Child B级,1例为Child C级。

1.2方法 入院后完善各项检查,胃镜发现食管胃底静脉曲张或破裂出血存在，采用COOK公司生产的6连发套扎器和25G注射针，胃底注射采取三明治法，注射针内先充满50% GS 1～2 ml，通过活检孔刺入隆起静脉内，然后快速注入组织胶0.5～1.5 cm，再用50% GS 1～2 ml冲管，最后退针，每次注射1～3点，食管静脉采用密集套扎法 ，即自贲门以上1 cm开始，螺旋样同时结扎3～4条静脉，每次套扎 4～6 点,严重者最多可以套扎12点，此后, 2 月复查一次, 如发现曲张复发则再次行EVL。

1.3术后处理 术后患者平卧休息。术后2周内严格控制饮食，禁食 24 小时, 24 小时后方可进食无渣流质饮食或半流质饮食10～14天。脉脉注射洛赛克40 mg，2次/d。术后1～2天给予奥曲肽，进食半流质饮食后予口服心得安100 mg，2次/d。监测血压，还可以给予乳果糖口服防止便秘。

2 结 果

2.1治疗效果 6例急性上消化道出血就诊患者中,经胃镜检查明确为食管静脉曲张, 急诊行 EVL 治疗后出血均停止。其余 23 例(79.3%) 经胃镜检查发现食管静脉曲张后行预防性 EVL 治疗, 随访均未出现出血。所有患者经 1～3 次治疗后, 食管胃底静脉曲张均消失。

2.2并发症 多数病人(20/29)术后胸骨后及剑突下不适，有少数(3/29) 患者EVL术后诉疼痛，给予适当镇痛治疗后于1～2小时内自行缓解。1例病人术后8天大出血转外科手术治疗, 1例因排胶的过程中黑便，保守治疗后痊愈，多次 EVL 术后也未出现食管狭窄、吞咽困难等。

2.3随访 患者随访时间2 月～8 年, 有 4例患者2月复查时发现曲张复发, 给予再次 EVL 后曲张消失, 1例行3次套扎，1 例术后8天呕血转外科手术治疗病人,1 年复查未见静脉曲张。其余患者术后随访均未出现复发及再次出血。

3 讨 论

随着现代诊断方法的进步和医生认识水平的不断提高, CTPV病例逐渐增多，治疗手段也越来越多。CTPV病人临床表现主要有贫血、上消化道出血、脾大、发热，其次为腹水、腹痛, 多由各种原因诱使门静脉血栓形成, 随后形成侧支循环，可引起肝前性门静脉高压症，因为肝细胞功能良好,患者多无黄疽、肝性脑病，肝功能检查多为 Child A 级或 Child B 级,本组病例仅有1例Child C级。确诊可通过B超、CT、MRI或血管造影,其中彩色多普勒检查为CTPV的首选检查方法。

引起CTPV病因目前不十分明确,但以下引起门静脉阻塞的因素均可导致CTPV的发生:(1)原发性:先天性门静脉狭窄、闭锁或缺如等。(2)继发性:脐炎、腹腔感染、腹部损伤、肿物压迫或侵犯等可以直接影响门静脉;败血症、脱水、多次换血治疗、血液高凝状态(如抗磷脂综合征)、真性红细胞增多症等间接影响门静脉。有50%的门静脉阻塞患者病因不明[6],本组病例中，有明确腹腔感染病史3例，外伤史2例，真性红细胞增多症1例，抗磷脂综合征2例，腹腔陈旧性结核1例，余病例原因不明。对门脉海绵样变性患者进行内镜检查是必要的, 明确食管胃底静脉曲张、门脉高压性胃病等导致出血的危险因素的存在与否, 以便采用一级或二级预防。目前防治出血的可行办法, 一是降低门静脉压力、减少门静脉血流量,临床证实，口服非选择性β-受体阻滞剂如普萘洛尔等药物，可使门静脉系统血流量减少，血管阻力降低,降低门静脉及其属支的压力, 长期应用可降低首次及复发出血的几率。因此普萘洛尔常作为食管胃底轻度静脉曲张或单纯门脉高压征的一级预防用药。二是根治静脉曲张。目前有两种方法，文献报道采用远端脾肾分流术、肠腔分流术、自体血管搭桥术是治疗门静脉海绵样变性的有效手段。但手术创伤大，费用高，而且复发率高，病人往往难以接受。本组患者有 3 例在外院施行了脾切除加贲门周围血管离断术, 均于术后 1～3 年内复发出血。可见除分流手术以外,目前只有内镜治疗才有可能根治食管静脉曲张。 EVL好处在于可以反复套扎，直到静脉曲张消失为止，而且安全性高，本组病例无异位栓塞等严重并发症， 1例急症EVL病人术后8天出血转外科，该例病人合并有严重糖尿病,血糖控制欠佳可能是影响病人预后的主要原因。内镜下治疗不仅创伤小,同时对肝脏功能影响不大，该组病人术后1周左右监测肝功无明显变化。

综上所述，内镜下对门静脉海绵样变性引起的食管胃底静脉曲张的治疗有一定的优势，技术门槛低，是临床治疗的一线方案，值得推广。

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