保留盆腔自主神经全直肠系膜切除术对排尿功能及性功能的影响

王丽峰

(泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

TME是英国的Bill Head医生于1982年提出的,经过20多年的时间,已被越来越多的学者作为中低位直肠癌的标准术式,使肿瘤局部复发率控制在3%～7%以内,明显提高术后的长期生存率[1]。但是TME要求完整切除直肠系膜,手术范围比传统手术更大,不可避免地会损伤盆腔自主神经,导致术后排尿和性功能障碍[2]。保留盆腔自主神经(pelvicautomic nerve plexus,PANP)的全直肠系膜切除直肠癌根治术既不防碍肿瘤的根治性,又能最大限度的保留患者排尿及性功能, 提高患者术后的生活质量。我院自2004年5月开始开展了保留盆腔自主神经(pelvicautomic nerve plexus,PANP)的全直肠系膜切除直肠癌根治术。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究对象为2004年5月～2006年12月住我科的74例中低位直肠癌男性患者,均经病理证实。术前均无泌尿功能和性功能障碍。年龄21～60岁,中位年龄43.8岁。DukesA期31例, B期43例,其中高分化腺癌28例,中分化腺癌41例，黏液腺癌5例。随访时间10个月～4年。

1.2手术方法 气管插管全麻下,截石位,探查腹腔及盆腔,并了解淋巴结转移情况及判断Dukes分期。距离肠系膜下动、静脉根部1～2 cm结扎,切断肠系膜下动、静脉,保留肠系膜下动脉神经丛及腹主动脉神经丛;清除乙状结肠区及腹主动脉前组织,保护上腹下丛;按TME原则,直视下锐性分离直肠后壁,保护腹下神经;分离直肠前壁,保留盆丛传出支;分离直肠两侧壁,将直肠牵向对侧,贴近直肠,在直肠固有筋膜及"侧韧带"之间用电凝烧灼游离直肠侧壁。肥胖患者常因脂肪较厚,游离时易出血,自主神经支暴露较差,更应加以保护,避免损伤。术毕,于骶前放置引流管,观察出血量及颜色,判断有无活动性出血。

1.3排尿功能 观察患者术后能自主排尿的时间,B超检测患者术前、术后10 d膀胱残余尿量。按Saito等[3]把排尿功能分为4级,I级:功能正常,无排尿障碍;Ⅱ级:轻度排尿障碍,尿频,残余尿量<50 ml;Ⅲ级:中度排尿障碍,极少需导尿,残余尿量>50 ml;Ⅳ级:重度排尿障碍,因尿失禁或尿潴留需导尿治疗。

1.4性功能 采用问卷调查的方法,了解男性患者术后能否维持阴茎勃起并坚挺地进入阴道,性交后有无射精。男性功能主要评价指标为勃起功能和射精功能。性功能的评价分3级:①Ⅰ级,完全勃起,与术前无差别,射精功能正常;②Ⅱ级,勃起功能不同程度下降,但能部分勃起,或出现逆行射精,有射精功能障碍;③Ⅲ级:完全无勃起,勃起功能丧失,或完全无射精[4]。

2 结 果

随访74例,随访率100%。随访方法为门诊复查，住院检查，电话问询等。随访时间10个月～4年。74例患者术后5～10天,均无排尿功能障碍发生;术后正常勃起72例(97.3% ),勃起功能Ⅱ级2例(2.7% ),正常射精73例(98.6% ),射精功能Ⅱ级1例(1.4% )。

3 讨 论

3.1传统直肠癌术后引起排尿功能障碍的主要原因 文献报道，7%～70%[5]传统的直肠癌根治术后的患者出现排尿功能障碍，其主要原因是：手术直接损伤了支配膀胱的神经,腹下神经损伤引起储尿障碍,盆神经损伤则导致排尿障碍。A KANAME等[6]报道PANP术后患者的排尿功能保存为92%。本组患者无排尿功能障碍的出现。说明PANP可以在更大的程度上保留患者的排尿功能。

3．2PANP全直肠系膜切除术及传统直肠癌术后引起排尿功能障碍的原因 (1)直肠切除后膀胱后方空虚,膀胱失去支持而移位,造成膀胱颈部梗阻,引起排尿障碍。(2)创伤性、无菌性膀胱周围炎。

3．3传统直肠癌术后引起性功能障碍的主要原因 传统直肠癌术后男性性功能障碍原因[7]:神经损伤:勃起反射弧躯体传入纤维为阴部神经,自主神经传出纤维为盆神经丛。直肠癌根治术中牵拉切断直肠及侧韧带过程中损伤盆神经丛,会阴手术切除范围过大,损伤阴部神经也可能导致勃起障碍。腹下神经位居中央,且行径较长,在行腹主动脉和髂血管周围淋巴结清扫时,极易损伤该神经,导致射精障碍。PANP全直肠系膜切除术由于术中极大的保留了以上神经，因此术后性功能障碍的发生率明显的减少。

3．4PANP全直肠系膜切除术及传统直肠癌术后引起性功能障碍的原因 (1) 盆底肌肉的损伤:ENKER[8]等认为肛提肌及会阴肌群的切除是造成阴茎不能正常勃起的另一个重要因素。(2)血管损伤及精神心理因素:直肠癌患者尤其是腹部造瘘者思想负担重是术后性功能降低的重要原因之一。(3)年龄因素: 随着年龄的增长性功能逐步减退,手术创伤以及心理负担等常使性功能完全或部分丧失。

综上所述,施行PANP+TME,可最大限度的保留患者术后的排尿功能及性功能,从而改善、提高直肠癌患者术后生活质量。

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