静脉麻醉在肝癌患者微波消融治疗中的应用*

关善辉

(泰山医学院附属泰山医院麻醉科 山东 泰安 271000)

超声引导下经皮微波消融(percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT)治疗肝癌同射频消融一样[1-2]，具有方法简单,治疗时间短,创伤小,术后恢复快等诸多优点，尤其适宜于一般情况差、合并症多、对麻醉和手术耐受力低的老年患者。微波热消融局部温度可高达50-100℃,高热所致的疼痛使患者难以忍受，且常引起生命体征的变化，局麻难以满足患者治疗的要求。为了达到有效的镇静和镇痛，保证安全，PMCT治疗肝癌都选择在手术室静脉麻醉下进行。2007年始，我们借鉴射频消融治疗肝癌的经验[3]，将静脉麻醉加有监测的麻醉看护(monitored anesthesia care，MAC)用于PMCT治疗肝癌[4]，取得了不错的效果，但也存在着呼吸和循环抑制、麻醉深度调节等问题。我们选择了2007年5月至2009年12月行PMCT治疗的肝癌患者109例，分析麻醉用药量和镇静深度与年龄的关系。

1 资料与方法

1.1临床资料

109例ASAⅠ或Ⅱ级的肝癌患者，男73例，女36例，年龄27～83岁。均经B超引导穿刺活检病理组织学或/和甲胎蛋白(AFP)、B超、CT、肝动脉造影检查等确诊[5]。CT显示单发病灶16例，2个病灶者21例，3个病灶者38例，3-5个病灶者34例，肿瘤直径3.0～5.5 cm，平均4.2 cm。依年龄分为老年组(>60岁)和非老年组(≤60岁),两组患者肝、肾功能均无明显异常且无循环和呼吸系统疾病及PMCT禁忌证，一般情况、活动状态(Kps评分)等具有可比性(表1)。

表1 2组患者一般情况比较

1.2 治疗方法

采用MTC-3型冷循环微波治疗仪，微波频率2450 MHz最大输出功率100W；14 G穿刺防粘引导针，单极中空绝缘微波天线(末端为3mm的裸露微波发射头)。确认肿瘤大小及浸润范围,消融范围超出癌周0.5 cm～1 cm,若肿瘤>3.5 cm需多灶重叠消融。

1.3 麻醉方法

麻醉方法 两组患者入室后均常规监测ECG、BP、SpO2, 消毒前静脉注射芬太尼1～2 μg/kg, 进针点用1%利多卡因10～20 ml做局部浸润麻醉，超声引导定位后开始麻醉,静注丙泊酚2.5 mg/kg诱导(注药速度为4ml/10s),100-250μg/kg/min维持。麻醉过程中所有患者均通过面罩持续吸氧。治疗过程中根据患者镇静镇痛程度及时追加芬太尼及咪唑安定，若镇静深度达Ⅲ级，患者仍有明显疼痛主诉，或治疗时间长，或病人不配合，则少量多次静脉注射丙泊酚，使镇静深度控制在Ⅴ～Ⅵ级，治疗时间较长，可反复追加丙泊酚。术毕待患者清醒，呼吸循环稳定，定向力恢复后送回病房。

1.4 麻醉监测指标

监测术前、术中收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)和呼吸次数(RR)。观察病人的镇静深度。记录芬太尼、咪唑安定及丙泊酚的用量。镇静深度分为六级，Ⅰ级：焦虑或烦躁不安；Ⅱ级：安静合作，定向力正常；Ⅲ级：仅对指令有反应；Ⅳ级：入睡，对击眉间或强声刺激有敏感的反应；Ⅴ级：入睡，但对击眉间或强声刺激反应迟钝；Ⅵ级：无反应。

1.5 统计学处理

采用SPSS11.5软件进行数据处理，组间计量资料采用F检验，P<0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 麻醉药用量

两组病人中，非老年组丙泊酚用量明显多于老年组，差异有统计学意义(P<0.05)；芬太尼和咪唑安定的用量与肿瘤的大小和年龄无关(P>0.05)(见表2)。

表2 麻醉用药量比较

2.2 镇静深度

两组病人镇静深度比较，非老年组需要相对较深的镇静(见表3)。

表3 镇静深度比较

3 讨 论

PMCT治疗肝癌是利用高热效应达到杀死肿瘤细胞的微创手术，尽管具有安全微创等诸多优点，但在局麻下很难进行，需要在“有监测的麻醉看护”的条件下来完成,即应用适量的麻醉性镇痛药物,做到清醒镇静/镇痛,监测并及时处理危重病人。这样可以提高病人的舒适度和耐受性,保留病人简单的语言交流和合作能力,维持呼吸道通畅, 即提高了患者的满意度，也有助于准确定位、彻底灭活肿瘤细胞。

微创手术理想的全身麻醉药应既要保证起效快、麻醉过程平稳,又要保证手术保护性反射、意识及精神运动功能快速恢复。丙泊酚静脉麻醉为微创手术常用的麻醉方法,不良反应是对循环和呼吸的抑制比较明显,其机理与丙泊酚降低外周阻力、直接心肌抑制及对心血管系统神经反射抑制作用有关；对呼吸的抑制作用主要表现为呼吸频率减慢,SpO2下降,所以加大剂量易导致麻醉安全性降低[6]。尤其老年患者，出现并发症的比例较高，更需要在治疗过程中严密监护，严格控制麻醉药的用量，既要达到理想的麻醉效果，便于微创手术操作，又要保证生命体征平稳、安全。

年龄是临床用药需要考虑的一个重要因素,老年人明显不同于青壮年,药代动力学和药效学都会发生不同程度的改变。多项临床观察表明老年人对芬太尼、咪唑安定和丙泊酚相对敏感,要达到相同血药浓度所需要的剂量要少于非老年人,临床麻醉必须减少用量,以减轻不良反应的发生[7-8]。本研究显示老年组丙泊酚或丙泊酚和芬太尼的用量明显低于非老年病人。本研究还观察到,镇静深度与肿瘤病人的年龄有关，老年组需要的镇静深度低于非老年组,可能是多数老年人痛阈值较年轻人高,对刺激的反应淡漠。总之,静脉麻醉下 PMCT治疗肝癌时要考虑到年龄因素,与非老年人相比,老年人需要的麻醉药物少,应维持在相对较浅的镇静水平。

Dimick等[9]报道肝肿瘤病人手术切除后死亡率随着年龄的增加而增高,PMCT治疗给老年肝肿瘤病人带来了生存的希望，而在“有监测的麻醉看护”的条件下完成PMCT，又能进一步保证老年肝癌患者PMCT时安全、 无痛、 无不良记忆及手术的顺利进行。从我们的对比分析可以看到，PMCT治疗老年肝癌患者需要相对较少的麻醉药用量,应维持在相对较浅的镇静深度，即可达到理想的治疗效果。因此“有监测的麻醉看护”条件下的PMCT有望成为老年肝癌患者的理想治疗手段。

[1] Chen MS,LiJQ,ZhengY,et a1.A prospective randomized trial comparing percutaneous local ablative therapy and partial hepatectomy for small hepatocellular carcinoma[J].Ann Surg,2006, 243(3):321-328.

[2] 陈敏华,杨薇,严昆,等.应用射频消融法对肝肿瘤患者进行规范化治疗[J].中华医学杂志,2005, 85(25):1741-1746.

[3] 潘振宇,范志毅,陈敏华.老年肝脏肿瘤病人射频消融治疗时的麻醉[J]. 肿瘤学杂志,2008,14(4):289-291.

[4] 祝祎,张宏,梁萍,等.七氟醚吸入麻醉与丙泊酚静脉麻醉在超声引导下经皮微波消融治疗肝癌中的应用[J].临床麻醉学杂志,2007,23(4):291-293.

[5] 殷蔚伯,谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].北京:中国协和医科大学出版社，2002:790.

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[7] 吴群林,张兴安,王若松.年龄对异丙酚药效学的影响[J].中华麻醉学杂志,2001,21(3):146-148.

[8] Chemik DA,Gillings D,Laine H,et al.Validity and reliability of the observers assessment of alertness/sedationscale:study with intravenous midazolam[J].J Clin Psychopharmacol,1999,10(4):244-251.

[9] Dimick JB,Cowan JA Jr,Knol JA,et al.Hepatic resection in the United States: indications, outcomes, and hospital procedural volumes from a nationally representative database[J].ArchSurg,2003, 138(2):185-191.