听神经瘤患者术中面神经刺激阈与术后早期面神经功能的关系*

胡凌翔 吴皓 杨军 黄琦 汪照炎 吕静荣 张治华 马衍

1 上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科 上海交通大学耳科学研究所(上海 200092)

现代听神经瘤手术要求在切除肿瘤的同时最大限度地保留面神经解剖和功能的完整，以及在可能的情况下保留听力，而前者对患者术后生活质量的影响尤为重要。术中面神经监测技术有助于在尽可能彻底切除肿瘤的同时，提高面神经解剖和功能的保留率，减少并发症[1]。现对2004年1月～2006年12月完成的122例听神经瘤切除术同时术中行面神经动作电位监测患者的临床资料进行总结，比较分析术中面神经监测结果和术后早期面神经功能状况。

1 对象与方法

1.1 对象 122例(均为单侧)听神经瘤(不包括术中面神经离断患者)患者，其中男62例，女60例。年龄21～76岁，平均48.6±13.8岁。包括听神经瘤术后复发5例(首次于外院手术治疗)，术前曾行伽玛刀治疗4例。

1.2 手术及术中面神经监测方法 122例听神经瘤患者均在全麻下行肿瘤全切除术，其中迷路及扩大迷路径路104例，乙状窦后径路16例，颅中窝径路2例。术中均不使用肌肉松驰药物，手术全部在面神经监测下进行，监测仪采用美国美敦力公司NIM监护仪，面神经肌电图记录针电极置于眼轮匝肌和口轮匝肌上；地极置于胸骨上凹处，刺激电极置于锁骨上。术中及时确定面神经位置，保护面神经，肿瘤全部摘除后刺激脑干段面神经，记录引出面神经动作电位的最小毫安数，此为面神经刺激阈值。

1.3 面神经功能评定标准 依据House-Brackmann(H-B)分级标准对全部患者术后早期(2周时)面神经功能进行评估。I级为功能正常：Ⅱ级为轻瘫即面肌无力、对称，额肌正常、可闭眼：Ⅲ级为中瘫即面肌无力、对称，额肌运动差、用力可以闭眼；Ⅳ级为中、重瘫即面肌无力、对称，额肌运动差、不能闭眼；V级为重瘫即偶有面肌运动，面肌不对称、无功能；Ⅵ级为全瘫。

1.4 统计学方法 按术后面神经功能Ⅰ～Ⅵ级分组统计，组间阈值比较行方差分析比较；对阈值均数差异无统计学意义的分组，按阈值分组，行秩和检验；Ⅰ-Ⅱ级构成比比较用卡方检验。统计软件为SAS6.12，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后不同面神经功能组术中面神经监测刺激电流阈值比较 术后面神经功能I-II级组与IV级、III-IV级、V-VI级组术中面神经刺激阈值比较差异有统计学意义(P<0.05)；I-III级组与IV、V-VI级组阈值比较差异均有统计学意义(P<0.05)；Ⅴ-Ⅵ级组与其他各级组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，而I-II级与Ⅲ级、Ⅲ级与Ⅳ级各组间差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 术后不同面神经功能组患者术中面神经刺激阈值比较

注：*与Ⅳ、Ⅲ-Ⅳ、Ⅴ-Ⅵ级比较，P<0.05；#与Ⅳ、Ⅴ-Ⅵ比较，P<0.05；△与Ⅰ-Ⅱ、Ⅲ、Ⅰ-Ⅲ、Ⅳ、Ⅲ-Ⅳ级比较，P<0.05

2.2 按术中不同面神经刺激阈将术后面神经功能Ⅰ-Ⅲ级患者分组比较 术后面神经功能I-III级的患者共77例，按脑干段面神经刺激阈值分为A(<0.1 mA)、B(0.1～0.2 mA)、C(≥0.2 mA)三组，其中术后面神经功能达I-II级者，A组26例(88.67%,26/30)，B组8例(61.54%，8/13),C组13例(38.24%,13/34)；将每一例患者按术后面神经功能分级排列，比较各组平均秩和(表2)，可见三组平均秩和差异有统计学意义(P=0.0001)；A组与B组(共计43例)比较，平均秩和差异有统计学意义(P=0.0056)；A组与C组(共64例)比较，平均秩和差异有统计学意义(P=0.0001)；B组与C组(共47例)比较，平均秩和差异无统计学意义(P=0.1764)。组间秩和均数中，A组均数分别为25.25、18.89、21.89,均小于其他组相应均数，表示A组阈值排列较靠前，说明术中面神经刺激阈<0.1 mA的患者术后面神经功能恢复较好。

表2 术后面神经功能I-II级患者术中面神经脑干段刺激阈值排序平均秩和比较

3 讨论

听神经瘤多发生于第VIII颅神经前庭支Schwann细胞，又称前庭神经鞘瘤，约占颅内肿瘤的8%～10%，占桥小脑角肿瘤的80%～90%[2]。随着神经影像学、显微外科和颅神经监测技术的发展，使听神经瘤的手术除了重视提高切除率、延长生命外，更加注重保护颅神经、提高患者术后的生存质量[3,4]，其中，面神经功能的保护在听神经瘤术中尤为重要。

国外报道听神经瘤手术面神经功能的保留率为51.17%～98.19%[5]，其与肿瘤大小、术者的显微手术技巧、面神经监测仪的应用等明显相关[6]，但与手术径路的选择、病程、年龄、性别等无关[7～9]。多项研究表明，面神经监护在术中的应用能提高该手术面神经的解剖和功能保留率[1,10，11]。

Brandon等[12]用诱发神经肌电图法对229例听神经瘤患者实施术中监测，并随访6个月以上，面神经功能良好率为88.21%(202/229)，其中93.6%的病例面神经脑干段刺激阈值≤0.5 mA，97%的病例其近/远端振幅比>0.33。Sobottka等[13]报道面神经脑干端刺激阈值≤0.3 mA或近端刺激诱发的面肌肌电图(EMG)动作电位的波幅≥ 800 μV，则所对应的患者术后面神经功能良好(I、Ⅱ级)的比率分别为19/22和15/16，术后近端EMG动作电位波幅≤300 uV或近端与远端波幅比值<1/3则预示面神经功能不良，IV级的可能性较大。Isaacson等[14]也发现面神经近端电刺激域值可以判断面神经的预后。然而，至今国内对术后面神经功能保留情况的报道并不多，有学者报道[1]术末面神经刺激阈0.1～4.0 mA的患者术后面神经功能保留优良率高，超过10 mA相应术后面神经功能很难恢复。

本组病例中，术后二周面神经功能I～II级组术中监测面神经刺激阈值为0.1±0.09 mA，明显低于面神经功能IV级、V～VI级组(P<0.05)，与国外Selesnick等[15]的研究相似，其报告术后早期面神经功能I-II级的患者中，有75%的患者面神经刺激域值为0.1 mA，42%的患者刺激域值为0.2 mA，仅有18%的患者刺激域值≥0.3 mA。

1985年House Brackmann提出的面神经功能分级系统得到了国际上的普遍接受。在此基础上，多数学者[16]将术后面神经功能保留标准定义为：I-II级为功能良好；III-IV级为可接受；V-VI级为差。Brandon等[12]的研究中，术后面神经功能I-II级者，96.8%最终保持面神经功能良好；III-VI级者只有40%可恢复至I-II级；13例VI级者中，只有1例(7.7%)最终恢复至I-II级。Ojemann等[17]认为，如果早期即为完全性面瘫(VI级)，则患者面神经功能最终不可能恢复至III级以上；而早期面神经功能为II级者通常可完全恢复，III级者也有较高的恢复率。本研究对术后早期面神经功能I-III级患者的分析发现，术中面神经刺激阈值较小者，术后面神经功能保存较好，尤其是阈值<0.1 mA组，术后早期面神经功能良好者达86.67%(26/30)例，明显高于与其他组(P=0.001)；I-II级组、I-III级组的患者术中面神经刺激阈值分别为0.1±0.09 mA和0.14±0.13 mA，提示阈值在0.1 mA左右时，术后早期面神经功能达I-II级的可能性大；而当刺激阈小于0.14 mA时，术后早期面神经功能达I-III级的可能性大。

由此看来，术中面神经刺激阈值能有效地预测术后面神经功能。阈值小于0.1 mA能基本提示术后面神经功能保存良好。术后早期面神经功能的评估对预测术后远期面神经功能有极大的参考价值，术后早期I-III级患者的面神经功能恢复较理想。

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