血液净化方式对维持性透析患者晚期氧化蛋白产物的影响

金领微，陈辉乐，王红，武敏，刘俊，张莹，徐佳，何晓静，杨瞒球

(1.温州医学院附属第二医院 血液净化中心，浙江 温州 325088；2.南方医院 肾内科，广东广州 510515)

晚期氧化蛋白产物(advanced oxidation proteinproducts，AOPP)属于大分子尿毒症毒素，是加速维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者动脉粥样硬化的原因之一[1]。本研究旨在观察不同血液净化方式对AOPP的影响，为临床预防MHD患者心血管并发症提供新思路。现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 随机选取我院透析中心患者120例，其中慢性肾小球肾炎54例，糖尿病肾病19例，高血压肾小球疾病33例，梗阻性肾病8例，多囊肾6例；120例患者中，男73例，女47例；年龄29～76岁，平均(51.851±13.034)岁；透析龄9～139个月，平均（47.158±41.321）个月；Kt·V-1值为1.445±0.363；所有患者均无急慢性感染、急性心脏、肝脏、胃肠道及脑血管等严重并发症，分为联合组血液透析加血液灌流（HD+HP）60例及第7天(168 h)HD治疗和血液透析滤过(HDF)组60例。尿毒症未行血液透析患者（NHD）60例，男33例，女27例；年龄30～77岁，平均(52.861±14.434)岁，其中慢性肾小球肾炎25例，糖尿病肾病9例，高血压肾小球疾病21例，梗阻性肾病3例，多囊肾2例。健康对照组(CG)20例，男13，女7例，年龄30～68岁，平均(49.342±11.544)岁。各组患者年龄、原发病、血清白蛋白、透析龄、降压药物种类和剂量及Kt·V-1比较差异均无显著性，具有可比性。

1.2 材料 采用HA130型树脂血液灌流器(丽珠医用材料厂生产)；金宝PolyamixTM膜（聚芳醚砜膜）透析器，面积1.4 m2；金宝PolyamixTM膜（聚芳醚砜膜）透析滤过器，面积1.4 m2，后稀释法；瑞典金宝透析机，碳酸氢盐透析液，透析液钠离子、钾离子、氯离子的浓度分别为140、2.0、110 mmol·L-1。

1.3 方法 联合组采用HP+HD治疗，灌流器串联在透析器之前，肝素首量为0.7 mg·kg-1，并根据患者具体情况追加8～10 mg·h-1，上机后血流量为200 mL·min-1，透析液流量为500 mL·min-1，先灌流加透析2 h后，取下灌流器，再继续透析2 h，共4 h。常规HD组，每周3次；HDF组每周3次全部行HDF治疗；HD及HDF肝素首量为0.3～0.5 mg·kg-1，追加6～8 mg·h-1，血流量均为200 mL·min-1。

MHD患者于治疗前0、2、168 h分别从动脉端取血4 mL，其中2 mL低温离心血清，置-70 ℃贮存备检；另外2 mL检测白蛋白水平，用于校正因超滤脱水对治疗后被测值的影响。

1.4 血清指标检测 AOPP的检测按文献[1]的方法加以改进，取血清50μL，PBS稀释至500μL，以PBS 500μL作空白对照，以氯胺2T溶液为标准曲线；4 ℃，12000 r·min-1离心30 min；抽取离心管底层液体100μL，加10μL冰醋酸混匀；以PBS加冰醋酸作空白管；核酸分析仪(Pharmacia Biotech)测340 nm吸光度(A)值；AOPP的浓度以氯胺2T含量表示(单位μmol·L-1)。

1.5 统计学处理方法 定量资料采用配对t检验或独立t检验，多个样本均数的比较采用单因素方差分析，方差不齐采用近似F检验Welch法。

2 结果

2.1 治疗前各组血AOPP水平的变化 NHD组、HP+HD组、HD组、HDF组患者治疗前血AOPP水平均高于CG差异有显著性(P<0.01)；HP+HD组、HD组、HDF组患者治疗前血AOPP水平均高于NHD组，差异有显著性(P<0.05)；其CG

2.2 各组治疗前后比较 HD组AOPP浓度反而升高差异有显著性（P<0.05）；HP+HD组和HDF组AOPP浓度降低，差异有显著性(P<0.01)，见表1。

表1 各组治疗前后AOPP浓度的变化情况(μmol·L-1)

2.3 透析及灌流治疗后两组各指标降低的差值的变化 透析前HP+HD组和HDF组AOPP浓度无显著性差异（P＞0.05），两组治疗后AOPP浓度下降分别为（64.581±22.376）μmol·L-1、（75.529±15.766）μmol·L-1，降幅分别为35.06%、38.82%，差异有显著性（P<0.01）；HD治疗2 h后升高(17.394±8.784）μmol·L-1，升幅为11.693%，见表1。

2.4 HP+HD治疗前后AOPP浓度与时间关系 HP治疗后AOPP水平下降，停止HP治疗随时间延长AOPP水平逐渐升高，差异有显著性（P<0.01），见表1。

3 讨论

AOPP是Witko Sarsat在1996年首先发现报道的一种尿毒症毒素，是近年研究的热点[2]。我们研究发现NHD组、HP+HD组、HD组、HDF组患者血清AOPP浓度升高，且透析组患者血清AOPP浓度高于NHD组，随肾衰进展AOPP逐渐升高，与文献[3]报道相一致。其原因是慢性肾衰竭早期体内即已出现氧化和抗氧化系统失衡，氧化应激增强，并与肾衰竭同步进展；而在维持性血液透析阶段，透析膜的生物不相容性和内毒素入血导致补体反复被激活活化单核细胞和中性粒细胞，介导炎症因子释放使之产生更多的活性氧簇和含氯氧化物如次氯酸人为引发了更为强烈的氧化应激，攻击、氧化体内蛋白质的氨基酸残基，产生具有双酪氨酸的交联结构，导致蛋白氧化损伤，各种蛋白质氧化的终末产物总称为AOPP[4-5]。

氧化损害可以发生于各种蛋白质，故AOPP相对分子质量高低不等，其分为高相对分子质量(HMW 595200 Iu)和低相对分子质量(LMW，59520 Iu)两种，前者主要是氧化的白蛋白，后者主要是受损蛋白的集合体。蛋白质一旦被氧化损害即不可逆，其功能将发生变化。AOPP在体内外均可激发单核细胞的呼吸爆发，刺激单核细胞合成，释放大量促炎性细胞因子如IL-1、IL-6、TNF-α等，促发细胞炎症效应，并同时激发中性粒细胞的呼吸爆发，导致更强的氧化应激，正反馈增加自身的形成并增强对单核细胞的效应，进而造成慢性肾衰竭的全身微炎症状态，是慢性肾衰竭免疫功能紊乱、动脉粥样硬化性心血管病变、透析相关性淀粉样变等长期并发症发生过程中的重要致病环节[6-7]。

本研究表明，HD对AOPP无效果，与文献[8]报道相一致，而且本资料中透析器膜是聚酰胺高分子合成的，合成膜具有更多的吸附蛋白作用。HDF和HP单次治疗只清除一部分毒素，透析间期再次上升。HD不但不能清除AOPP，经HD治疗后AOPP反而升高，HD患者由于免疫细胞与透析液中污染的内毒素接触而被活化，活性氧的生成进一步增加；同时透析过程中维生素C等水溶性抗氧化物质丢失以及维生素E的活化障碍均可加重氧化应激；另外，AOPP的相对分子质量较大，HD难以清除。

HA130型血液灌流器采用一种新型的中性合成树脂，其吸附能力取决于组成的纵横交错的微孔结构，平均孔径达13～15 nm，含130 g树脂，达1000～1500m2比表面积，从而决定了其巨大吸附容量，通过物理吸附及疏水基团的相互作用而发挥其吸附作用，对中分子物质具有较强的非特异性吸附，其暴露于血液的吸附表面积远远大于血液透析器的表面积，所以可有效清除AOPP，本研究能证实其HD+HP组单次吸附AOPP比HD组有效果，但效果有限，说明HP能吸附一部分高分子物质[8]。有文献报道AOPP的水平并没有随HP次数的增加而逐渐下降，估计虽然每次HP使AOPP水平很快下降，但透析间期AOPP水平的增长抵消了其清除效率[9]。

本研究结果还提示，HDF清除AOPP下降幅度大于HP清除下降幅度，效果更佳，与文献[9-10]报道相一致，HDF能清除大分子。HDF采用高分子聚酰胺膜合成透析膜，具有孔径比HD膜孔径大，因此有较高的通透性，并在HD的基础上增加了对流作用，加强了大中分子的清除，滤器较高的超滤率有利于蛋白质沉积于透析膜表面，而且合成膜具有更多的吸附蛋白作用。HDF对AOPP的清除不仅仅依赖于膜孔径的机械屏障作用，膜的吸附作用可能更为重要，所以对AOPP的清除虽然HDF比HP更有效，但是还不能完全清楚AOPP。

本研究证实常规MHD不能清除AOPP，有文献报道随着时间的推移，AOPP有升高的趋势[9]。因AOPP能加速动脉粥样硬化，所以有条件者采取HDF或者HD+HP取代HD治疗尿毒症将有望减少AOPP积蓄，延缓尿毒症患者心血管并发症的发生。不能进行HDF的单位，间断行血液灌流治疗也不失为一种补救措施。但长期HDF和HD+HP治疗MHD患者的可行性还有待于进一步研究。

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[4] Descamps Latscha B, Jungers P, Witko Sarsat V. Immune system dysregulation in uremia: Role of oxidative stress[J].Blood-PurifK,2002,20(5):481-484.

[5] Descamps Latscha B,Drueke T, Witko Sarsat V. Dialysisinduced oxidative stress: Biological aspects, clinical consequences, and therapy[J].Semin Dial,2001,14(3):193-199.

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