三维适形放疗在宫颈残端癌治疗中的应用

胡芝，王弋，柯晓慧，蒋联萍，李胡斌

(温州医学院附属定理学院 妇瘤科，浙江 温州 32500)

子宫次全切除术后，残留的子宫颈以后又发生癌称子宫颈残端癌，可分为真性残端癌和隐性残端癌。由于次全子宫切除术后残留的宫颈管较短，腔内放疗受很大限制，宫旁及盆腔组织的照射剂量较一般腔内放疗量减低，需通过外照射做部分补充，消化道和泌尿系的急慢性并发症发生率较高，严重影响了疗效和患者的生活质量。为提高子宫颈残端癌的疗效，降低并发症，我院自2002年起采用三维适形放射治疗子宫颈残端癌13例，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2002年1月至2007年10月在我科住院的子宫颈残端癌患者26例，均经临床检查，病理证实，确定为无条件手术，需采用放射治疗。年龄41～72岁，平均年龄58.9岁。病理类型：腺癌3例，腺鳞癌1例，鳞癌22例。大体类型：外生型12例，内生型6例，溃疡型6例，颈管型2例。肿块直径＜4 cm 17例，≥4 cm 9例。真性残端癌21例，隐性残端癌5例。宫颈管长度＜3 cm 15例，≥3 cm 11例。随机分为观察组和对照组。两组年龄、病理类型、大体类型、肿块大小、宫颈管长度差异无显著性（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 两组均先行盆腔外照射，照射野在模拟定位机下定位，上界为L4～L5水平，下界为耻骨联合上缘下3～4 cm，外界为真骨盆最宽径外2 cm。用6MV-X线直线加速器前后野垂直轮流照射2 Gy/次，5次/周，盆腔中心总剂量36～44 Gy观察组再用三维适形放射治疗，患者仰卧于立体定向定位摆位框架内的真空垫上，抽气塑形后行CT模拟定位，扫描层厚5 mm，获取定位图像，在三维治疗计划系统内由主管医生和放射物理师勾画肿瘤区（GTV）、临床靶区（CTV）和计划靶区（PTV），以及膀胱、直肠等重要器官，建立靶区和邻近重要器官的三维图像，采用多叶光栅适形技术，设计4个非共面等中心照射野，使90%以上的等剂量曲线覆盖PTV，用6MV-X线照射，2 Gy/次，5次/周，DT 30～40 Gy。对照组再用高剂量率Ir192后装腔内照射，6 Gy/次，1次/周，共5～6次，DT 30～36 Gy，其中宫颈管放射源给“A”点剂量不超过18 Gy，其余剂量由阴道放射源补足。

1.3 疗效评价标准及毒副反应观察 近期疗效参照国际抗癌联盟（UICC）疗效判断标准[1]。完全缓解（CR）：原发及所有转移灶均完全消失，并至少维持4周以上；部分缓解(PR):肿瘤病灶的最大径及最小径的乘积缩小＞50%，并维持4周以上；好转(MR):肿瘤病灶的最大径及最小径的乘积缩小＞25%，但＜50%，且无新病灶出现；稳定（SD）：肿瘤病灶的最大径及最小径的乘积缩小＜25%，或增大＜25%，无新病灶出现；病变进展（PD）:肿瘤病灶的最大径及最小径的乘积增大＞25%，或新病灶出现。总有效率（RR）=CR+PR。治疗后3个月内出现的反应为近期反应，3个月以后出现的反应为远期反应。

1.4 统计学处理方法 采用Fisher确切概率法检验结果。

2 结果

2.1 治疗效果 两组患者近期的总有效率比较，差异无显著性（P＞0.05），见表1。

表1 两组近期有效率比较

2.2 放射并发症 放疗近期并发症中出现最早、最多见的是直肠反应，症状表现多以腹痛、腹泻、黏液便或黏液血便、里急后重为主；放射性膀胱炎近期反应多以尿频、尿急、尿痛为主。两组近、期并发症比较情况见表2。

表2 两组直肠反应和膀胱反应发生情况比较 n（%）

3 讨论

放射治疗的基本目标是努力提高放射治疗的治疗增益比，即最大限度地将放射线的剂量集中到病变（靶区）内，杀灭肿瘤细胞，而使周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射。肿瘤致死剂量与正常组织耐受剂量之间的差别一般不是太大，而且正常组织特别是所谓“并行”组织的耐受剂量的大小取决于照射组织的范围，范围越大，组织耐受射线的能力越小[2]。子宫颈残端癌由于子宫体已被切除，膀胱及直肠直接黏连于宫颈残端上，其周围组织形成瘢痕和黏连，使腔内照射剂量受到影响，对膀胱及直肠的放射损伤的几率增加，而宫旁及盆腔组织的照射剂量较一般腔内放疗量减低，需通过外照射做部分补充更加重了膀胱及直肠的放射损伤，严重影响了疗效和患者的生活质量。三维适形放射治疗是一种提高治疗增益比的较为有效的物理措施[2]。它对治疗室管膜瘤、胰腺癌、乳腺癌、肝癌、肺癌、前列腺癌的优势已屡见报道[3-9]。其优势在于：①定位精确：三维适形放射治疗采用5 mmCT模拟定位，它可清楚地显示原发病变和邻近组织器官的关系。②设计和治疗精确：三维适形放射治疗采用非共面立体照射方式，保证了肿瘤组织获得比常规治疗高得多的剂量即靶区剂量更高，剂量分布与肿瘤在三维空间上形状一致即靶点精度更高，靶区内剂量比较均匀，肿瘤周围组织得到有效的保护，剂量分布更合理。在本研究中三维适形放射治疗克服了子宫颈残端癌患者剩余宫颈管短、腔内操作困难、治疗放射源位置不易固定、操作不易规范、腔内放射源定位不精确，从而导致放射剂量不准确、分布不均匀的弊端；解决了宫旁及盆腔组织的照射剂量较一般腔内放疗量减低，需通过外照射做部分补充而加重膀胱及直肠的放射损伤的矛盾，为子宫颈残端癌的治疗提供了更有效的治疗手段。本研究表明三维适形放射治疗子宫颈残端癌与后装腔内照射治疗近期疗效相似，但减少了近期放射反应和远期并发症，提高了患者的生活质量，值得临床推广应用。

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