人工关节置换术后并发精神障碍的围手术期因素分析

王利宏，徐国红

(温州医学院附属东阳医院 骨科， 浙江 金华 322100)

老年患者在人工关节置换术后常有并发精神障碍现象，致使住院时间延长，治疗费用增加。我们回顾性总结2007年4月至2009年4月在本院骨关节外科行人工髋、膝关节置换术的患者95例，结合国内外研究进展进行分析，初步探讨人工关节置换术后并发精神障碍的原因和治疗方法。

1 资料和方法

1.1 一般资料 人工髋、膝关节置换术患者95例其中全髋关节置换术78例，全膝关节置换术17例男50例，女45例，年龄62～89岁，平均72.9岁术前均无明确精神病史及精神病家族史。术后发生精神障碍患者共9例，男5例，女4例，年龄64～89岁，平均78.1岁。

1.2 诊断标准 术后精神障碍是指术前无精神异常的患者受手术、围手术期各种因素影响，出现术后大脑功能紊乱，导致认知、情感、行为和意志等精神活动发生不同程度障碍。根据临床表现及精神科医生经体格检查、颅脑CT扫描排除颅脑器质性病变，由精神科医生根据中国精神疾病分类及诊断标准(CCMD-3)做出精神障碍诊断，并提出治疗方案。本组人工髋、膝关节置换术后患者95例中，诊断有术后精神障碍者9例，设为观察组，均诊断为急性应激障碍；无术后精神障碍者86例为对照组。

1.3 方法

1.3.1 一般性治疗包括吸氧、补充血容量、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、纠正贫血和低蛋白血症。对于症状较轻，仅有入睡困难、轻度烦躁等的患者给予心理治疗并予地西泮口服或氟哌啶醇肌注。治疗无效或症状严重的患者给予氯硝西泮口服，或咪唑安定、氯丙嗪静注，同时给予心理治疗。

1.3.2 分析年龄、性别、术前准备时间、术前合并疾病(包括糖尿病、严重呼吸功能障碍、心功能不全)、术前总蛋白量、术前及术后血糖、电解质紊乱（K+、Na＋、Cl-、Ca2+）、血氧分压、血红蛋白量和术后ICU监护时间等手术前后因素对人工关节置换术后发生精神障碍的影响。

1.4 统计学处理方法 进行两独立样本t检验，计数资料样本率的比较采用x2检验分析。

2 结果

2.1 术后精神障碍出现时间最短于术后2 h，最迟于术后60 h，平均11.36 h（经确诊后，术后精神障碍诊断的发病时间为初始出现临床症状的时间）。主要症状表现有:定向力障碍、躁动、烦躁不安、胡言乱语、不能入睡、淡漠、昏迷。所有术后精神障碍患者经心理疏导、加强护理或相关药物治疗，1至2周内症状缓解。

2.2 人工髋、膝关节置换术的患者95例，并发术后精神障碍者9例，总发生率为9.47%（9/95）。患者性别、术前准备时间、术前总蛋白量、术前血糖、电解质紊乱、血氧分压水平、血红蛋白量、术后ICU监护时间等因素观察组和对照组间比较，差异无显著性。患者年龄、术前合并疾病状况、术后血糖、电解质紊乱、血氧分压水平、血红蛋白量等因素比较，两组差异有显著性（P<0.05）。观察组患者年龄较大，术前合并疾病较多，术后血糖、电解质紊乱发生率较高，血氧分压、血红蛋白量较低，见表1。

表1 观察组和对照组围手术期因素比较（±s）

表1 观察组和对照组围手术期因素比较（±s）

临床资料 观察组 对照组P值

3 讨论

3.1 人工关节置换术后并发精神障碍的可能原因和机制 据报道，术后精神障碍和非手术患者精神障碍一样，易被漏诊，在没有得到足够重视的情况下，漏诊率可高达66%[1]，部分患者会死于病情进一步恶化的并发症如木僵、昏迷、癫痫发作或褥疮、床上坠落骨折等，故及时发现和诊断人工关节置换术后并发精神障碍非常重要。对于主要表现为精神运动性兴奋的患者，医护人员往往能够给予更多的关注，并且能及时发现；但对于主要表现为精神运动性抑制的患者，可能更容易忽视。术后精神障碍主要应和功能性精神疾病鉴别，包括精神分裂症和抑郁症及痴呆。本组人工髋、膝关节置换术后患者95例，并发术后精神障碍9例，总发生率为9.47%（9/95），低于李远景等[2]报道的发生率。

目前有关人工关节置换术后并发精神障碍的确切机制尚未阐明，我们通过对手术相关因素进行比较发现：观察组患者年龄较大，术前合并疾病较多，术后血糖、电解质紊乱发生率较高，血氧分压、血红蛋白量较低。据推测人工关节置换术后并发精神障碍可能与下列因素相关。

3.1.1 应激状态：人工关节置换术对老年患者来说具有重大的负面影响。一方面，担心手术失败甚至担心生命危险容易使患者产生焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪，导致机体处于心理应激状态。在情感支持缺乏、关心缺少情况下，机体更易出现一系列身心反应和自主神经系统功能紊乱。另一方面，手术创伤打破了人体内环境的平衡，使机体同时处于生理应激状态。在应激状态下，兴奋性传导增加，大脑皮质产生异常兴奋，特别是对于高龄患者，机体适应能力下降，容易导致术后发生精神障碍[3]，并且容易并发术后血糖代谢紊乱。

3.1.2 高龄及合并疾病状况：人工关节置换术以老年患者为主，随着年龄的增加，脑血流量减少；并且老年患者往往多伴有基础疾病，一旦遭受外界创伤应激，容易影响脑组织氧化代谢和神经递质传递；严重呼吸功能障碍、心功能不全、糖尿病对于高龄患者更具有潜在的致命性风险。以上情况可能导致高龄患者对于手术创伤的承受能力明显下降，术后容易并发脑组织低氧、脑水肿等，从而产生精神症状[4]。

3.1.3 医患沟通不良：邱瑾等[5]曾报道1例喉癌术后患者出现精神障碍，分析直接原因是患者对所患疾病不知情，对突发环境改变和术后身体功能障碍缺乏心理准备。医患沟通不良可能会成为术后并发精神障碍的潜在风险。

3.1.4 水电解质与酸碱平衡紊乱：术中血容量丢失、术后消耗增加、禁食、恶心、呕吐等多种因素均可导致水、电解质和酸碱平衡紊乱。低钠血症可导致脑细胞水肿，低钾可以造成神经-肌肉的应激性降低，酸中毒时ATP生成减少，脑组织能量供应不足，均可表现出中枢神经系统症状，如精神抑郁、淡漠、乏力、嗜睡、神志不清甚至昏迷。

3.1.5 低氧血症：人工关节置换术由于创伤大、暴露广泛，术中出血较多，隐性出血更不易被充分估计，易产生低血容量、低氧血症；缺血低氧可对神经系统造成一系列损害，从而导致精神异常。

3.2 人工关节置换术后并发精神障碍的预防和治疗 术前应加强心理支持，与患者进行积极交流，消除其顾虑，取得患者的信任和配合，使其对手术建立较强的信心，这非常重要；同时及时纠正水、电解质及酸碱失衡，积极治疗术前各种合并疾病。Lundstrom等[6]报道，改善患者的内科情况，治疗术前代谢异常、低氧、脱水、心力衰竭和感染，加强营养以及个体化护理，可以有效降低老年股骨颈骨折患者术后发生谵妄的几率，缩短病程。术中应加强脑功能保护，维持术中血压、血氧饱和度平稳，维持酸碱、电解质平衡。同时应提高外科技术，减少手术时间，注意操作规范，尽量避免关节假体植入过程中可能产生的肺、脑等器官不典型栓塞。术后加强交流，减轻患者心理负担。如病情允许，适当应用镇静、催眠、止痛药物治疗，保证患者充足睡眠，但应避免长期或大剂量使用一些可能引起精神症状的药物，以避免药物依赖。同时积极改善心肺功能、控制血压、血糖水平，及时纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，防止和及时纠正各种并发症，还应加强对患者守护，防止人工关节脱位，防止发生意外。

对于人工关节置换术后并发精神障碍，目前尚无统一的预防治疗标准，建议重视术前积极预防，术中规范操作，术后加强护理和对症治疗的综合防治措施。

[1] Brown TM, Boyle MF. Delirium[J].BMJ, 2002,325(7365):644-647.

[2] 李远景,张德,詹潮勇,等.老年髋部人工关节置换术后精神异常12例分析[J].广东医学, 2008,29(11):1854-1855.

[3] 金惠铭,王建枝.病理生理学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2006:144-147.

[4] 曹建国,洪涛,闻大翔. 老年患者术后精神和认知障碍的发病率及相关因素分析[J].上海医学,2005,28(11):939-941.

[5] 邱瑾,蒋丽,项敏利.1例喉癌术后出现精神症状所引发的伦理思考[J].中华实用中西医杂志,2005,18(24):1929-1930.

[6] Lundstrom M,Edlund A,Lundstrom G,et a1.Reorganization of nursing and medical care to reduce the incidence of postoperative delirium and improve rehabilitation outcome in elderly patients treated for femoral neck fractures[J].Scand J Caring Sci,1999,13(3):193-200.