血液净化联合激素抢救毒蕈中毒性急性肾衰竭的临床研究

李康慧 韦家智 李小励 覃 源 陈媛媛

摘要: 目的:探讨采用血液灌流串联血液透析联合小剂量激素抢救毒蕈致中毒性急性肾衰 竭的疗效。方法:血液灌流串联血液透析每次3h,1次/d,小剂量糖皮质激素3~5d。监测血 清ALT､AST､BUN､Cr及尿量恢复情况。结果:12例患者共行60 次血液灌流串联血液 透析治疗,10例患者在治疗后第5天各项指标基本恢复正常。尿量增加于治疗后平均3.6d出 现,进入多尿期平均5.3d。结论:血液灌流串联血液透析,联合小剂量糖激素治疗毒蕈致中 毒性急性肾衰竭的疗效肯定。

关键词:血液灌流;血液透析;毒蕈;急性肾衰竭

中图分类号: R692.5;R595.7 文献标识码: A 文章编号: 1008-2409(2009)05-0820-03

A clinical study to blood purrification and glucocorticoid in the rescue acute renal failure because of toadstool/LI Kang-hui,YIN You-sheng,WEI Jia-zhi,et al.∥The Department of Urology Me dicine,The Attificial Hospital of Guilin Medical College, Guilin 541001, China

Abstract:Objective: To explore the curative effect of hemoperfusion cascade he modialysis to rescue acute renal failure because oftoadstool.Methods:All patientsweretreated with hemoperfusion cascade hemodialysis one time a day, 3hours/time.They were treated with minidose glucocorticoid 3~5 days. Monito inde xs:blood serum——ALT､AST､BUN､Cr and urine volume reablement. Results: 12patientsweretreated with hemoperfusion cascade hemodialysis60 times inall. 10 patients indexs rebound normal after 5 days. Their urine volume incre ased in 3.6 days and came to diuresis stage in5.3 daysmedially. Conclusion :It was affirmative that hemoperfusion cascade hemodialysis and minidose glucoc orticoid to rescue acute renal failure because oftoadstool.

Key words:hemoperfusion; hemodialysis; toadstool; acute renal fai lure

凡由药物､化学物质或生物毒素引起的肾脏结构和(或)功能损害并具有相应临床过程者称 为中毒性肾病,在中毒性肾病中表现为急性肾衰竭者则称为中毒性急性肾衰竭[1] 。我科200 7年9月收治12例食用毒蕈中毒的患者,其中表现为中毒性急性肾衰竭伴心脏､肝脏等多个脏 器损伤的病例共10例,仅表现为心脏损害者1例,表现为肝脏损害者1例。12例患者均采用 树脂罐血液灌流串联血液透析(HP+HD),联合小剂量糖皮质激素治疗,取得良好疗 效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

12例患者为桂北地区兴安､全州､灌阳县居民,其中男4例,女8例;年龄25~66岁之间 ,平均38.75岁,均无基础疾病。发病前有明确误食毒蕈史 250~500g之间,其中有1例 仅误食毒蕈汤。全部病例均于食用一种当地称为“白伞蕈”的毒蕈后出现恶心､腹痛､腹泻 ,潜伏期最短1h,最长72h,平均16.75h;8例出现少尿或无尿,最长3d出现,最短 6h出现。食入毒蕈后至来我院就诊时间最长10d,最短2d,平均4.9d。

1.2 诊断标准[2]

①毒蕈食用病史。②毒草中毒的临床表现:包括消化道症状及尿量改变。③肾损害､肝损害 及实验室检查:包括肾功能(Bun､Cr､Tco2)､肝功能(AST､ALT)及心肌酶学(LDH)较正常值升高。

1.3 治疗方案

①患者诊断明确后,根据脏器损伤的情况,予护肝降酶､营养心肌､活血护肾及支持治疗 。③入院后即予小剂量糖皮质激素:甲泼尼龙注射液40~80mg/d,静脉推注,连续3~5d。②立即予行树脂罐血液灌流串联血液透析,方案如下:采用Fessnius 4008s透析机,标准碳 酸氢盐透析液,树脂罐用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的以中性大孔树脂为吸附剂一 次性HA130型血液灌流器,透析器为血仿膜中空纤维透析器(面积1.3m2),以双腔股静脉置 管 为血管通路,肝素首量0.5~1mg/kg体重,追加8~10mg/h之间,结束后按硫酸鱼精蛋白:肝 素=1∶1的比例中和肝素。将灌流器置于透析器之前,以免因透析超滤水分后血液浓缩,易 凝 血,不利于灌流吸附,治疗时间3h/次,1次/d。少尿型患者治疗至多尿期后根据血 清肌酐浓度改为血液透析,以心肌受损为主者疗程至心肌酶正常。

1.4 观察指标

①实验室指标:血清ALT(丙氨酸氨基转移酶)､AST(天门冬氨酸氨基 转移酶)､LDH( 乳酸脱氢酶)､BUN(尿素氮)､Cr(血肌酐 )。方法:患者入院后立即予留血､尿常规及A LT､AST､LDH､BUN､Cr等检查,并于疗程中及结束后对上述指标进行复查。②尿量恢复情 况。

1.5 统计学分析

所有数据以均数±标准差表示(±s),计量资料采用t检验。采用SPS S 13.0软件包进行统计分析。

2 结果

2.1 疗效

12例患者中,其中1例并发脑出血放弃治疗。其余11例均治愈出院。最长住院天数28d,最 短住院天数为7d,平均14d。

2.2 各项实验室指标观察

12例患者中毒后均有明显的潜伏期,治疗前后各项实验室指标变化见表1。

治疗后少尿型组尿量恢复正常所需时间为1~8d,平均5d。尿量增加于治疗后平均3. 6d出现,进入多尿期平均5.3d。

3 讨论

误食毒蕈后可损害全身多个组织脏器,其中以肝､肾､心脏的毒性尤为突出。在毒蕈毒素中 ,引起人体器官损害的最重要为毒伞肽(amatoxin)这是一种特异性的mRNA聚合酶Ⅱ抑制剂 ,可阻断mRNA合成并可引起细胞坏死,对肝､肾细胞毒性很大。其分子量较大(约1000dol ton),血液透析对其清除率有限。毒蕈毒素直接造成肾脏损害;毒蕈中毒可引起循环衰竭 及水､电解质､酸碱平衡紊乱,对肾脏间接造成损伤。对肾脏素性作用主要表现为急性肾小 管坏死,临床表现可有少尿型和非少尿型;对心脏毒性作用表现为心肌缺血(心电图示ST- T 改变)､房性或室性心律失常,机制主要是:①抑制细胞酶的活性。②影响心肌的兴奋性和 传导 性。③引起组织严重缺氧,甚至造成溶血而间接引起心肌损害和心律失常。毒伞肽还可通过 肠 肝循环,不断对肝细胞造成伤害。因此尽早期清毒素､纠正水电解质,酸碱平衡紊乱､防止 器官进一步损伤是抢救毒蕈中毒的关键。对于毒伞素,无法确定其中浓度,这时在低浓度时 也应考虑行血液灌流治疗[3],血液灌流指血液通过含有吸附颗粒的装置,使血液 中物质 被吸附清除的方法。常用活性炭及树脂吸附[4]。树脂灌血液灌流器为中性大孔树 脂,由苯 乙烯/乙二烯苯聚合而成,其特点是吸附容量大,吸附速率快,血液相容性好,特别对于与 蛋白 质结合紧密的或脂溶性高的毒物有较强的清除率。可吸附毒蕈类毒素,其吸附过程不依赖于 离子交换作用。HP能清除毒物本身不能纠正毒物引起的病理生理改变。而血液透析通过弥散 可以纠正血液中的电解质紊乱､酸中毒及清除体内多余水分等,两者联用既可清除水分和尿 毒症毒素,纠正电解质和酸碱失衡,又可达到血液灌流清除特殊毒物的目的[5]。