肺曲菌球病咯血26例分析

李本美，涂秋平，徐业新，刘亚萍

(荆州市胸科医院，湖北 荆州 434100)

肺曲菌球病咯血26例分析

李本美，涂秋平，徐业新，刘亚萍

(荆州市胸科医院，湖北 荆州 434100)

目的：探讨肺曲菌球病(曲菌球)的咯血特点，以利临床早期诊断与鉴别诊断。 方法：回顾1984年4月至2008年2月经病理确诊曲菌球26例，术前曾以咯血行止血治疗，随机选择曲菌球同期以咯血入院止血治疗的肺结核(结核)30例、干性支气管扩张症23例作为对照，对三种疾病的咯血症状、用止血药情况等进行比较。结果：曲菌球大量咯血者占69.23%(18/26)，结核小量咯血为优势占73.33%(22/30)，支气管扩张症大量咯血者为47.83%(11/23)，三者差异有统计学意义(Plt;0.05)，两两比较发现曲菌球与支气管扩张症咯血量无统计学意义(Pgt;0.05)。曲菌球有6例使用5种以上促凝血药物药物，结核只有6例使用4种药物，支气管扩张症组最多为3种药物，差异有统计学意义(Plt;0.05)。曲菌球使用脑垂体后叶素止血天数为81d，结核为21d，支气管扩张症为25d，三者比较差异有统计学意义(Plt;0.05)。结论：曲菌球具有咯血量大，持续时间长，且易反复，药物止血较为困难等特点，对提示临床早期诊断曲菌球有一定的意义。

肺曲菌球；咯血；止血药；诊断

肺曲菌球病(曲菌球)是肺曲霉病中最常见类型。此类病人的诊断仍以胸部X线影像学检查为主，尽管痰液或支气管肺泡灌洗液(BALF)培养可证实曲霉菌，仍需结合临床表现才能诊断[1]，其他检查如曲霉菌皮试和血清学等检测在中小医院尚未开展，以致延误诊断及治疗，可见非常迫切需要寻找一种简便、快捷适宜的诊断方法。为此，我们对曲菌球的咯血症状进行分析，并与结核和支气管扩张的咯血病例进行比较，探讨其曲菌球咯血特征，以达到尽早诊断。

1 对象与方法

1.1对象曲菌球组：选取1984年4月至2008年2月间曾以咯血入我院内外科止血治疗，后经手术治疗的患者26例；男性20例，女性6例；年龄在19～50岁之间，平均年龄为38.6岁。伴随症状有发热8例，咳嗽13例，咳痰不多者6例，盗汗5例。咯血病程为2月～20年，平均为44.9月。病变部位：左侧9例，其中左肺上叶7例，左肺下叶2例；右侧17例，其中右肺上叶15例，右肺下叶2例。病理确诊：单纯性曲菌球9例(34.62%)，继发性曲菌球17例(65.38%)，其中结核10例、支气管扩张4例、炎性组织3例。术前误诊情况：以第一诊断为主，符合诊断7例(26.93%)，误诊19例(73.07%)，其中结核15例、支气管扩张3例、肺囊肿1例。结核组：为曲菌球同期住院病例，仍以咯血入我院内科止血治疗，经随机抽取30例。菌阳7例，菌阴23例。菌阴结核按照2001年中华医学会结核病学分会制定肺结核诊断和治疗指南中菌阴肺结核诊断标准[2]；男性22例，女性8例；年龄在16～4岁之间，平均年龄为39.2岁；伴随症状有发热10例，咳嗽21例，咳痰9例，盗汗4例，胸痛3例，乏力3例；咯血病程为1d～20年，平均为27.3月；病变部位：左侧8例，右侧7例，双侧15例；伴透光区14例。支气管扩张症组：为曲菌球同期术前曾以咯血入我院内外科止血治疗，待咯血停止后行支气管造影检查和CT检查，最后经手术治疗病理确诊23病例；男性17例，女性6例；年龄为12～45岁之间，平均年龄为30.7岁；伴随症状有发热3例，咳嗽9例，咳痰7例，胸痛1例；咯血病程为1月～28年，平均为73.4月；病变部位：左侧16例，其中左肺上叶2例、左肺下叶14例；右侧7例，其中右肺上叶2例、右肺中叶2例、右肺下叶3例；双肺5例。

1.2治疗方法曲菌球采用抗炎、止血治疗；结核采用抗痨、抗炎、止血治疗；支气管扩张症采用抗炎、止血治疗。止血治疗应用促凝血类药物有6-氨基己酸、止血芳酸、止血敏、维生素K1、安络血、2%普鲁卡因、10%氯化钠、立止血、芦丁、脑垂体后叶素、云南白药。

1.3统计学处理使用SPSS11.5软件，采用R×C表资料的χ2检验和Kruskal-Wallis Test检验。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1患者咯血情况曲菌球、结核、支气管扩张症在一年四季都有发病，各组间差异无统计学意义(Pgt;0.05)。曲菌球以咯血首发者15例(结核1例、支气管扩张3例)，与伴随症状同时出现咯血1例，在伴随症状后出现咯血者10例(结核4例、支气管扩张2例)。咯血量参考文献[3]标准，曲菌球26例患者中，大量咯血占69.23%(18/26)，而结核患者30例中小量咯血占73.33%(22/30)，支气管扩张患者23例中大量咯血占47.83%(11/23)。见表1。三者经统计学分析，差异有统计学意义(χ2=26.141，Plt;0.05)，两两比较时发现曲菌球与支气管扩张咯血量差异无统计学意义(Pgt;0.05)，表明曲菌球和支气管扩张以大量咯血为主，而结核以小量咯血为主。

表1 三种疾病咯血量比较

2.2应用促凝血药种类在曲菌球患者26例中，有6例使用5种以上的促凝血药，占23.08%(6/26)；而结核患者30例中有6例使用4种促凝血药占20%(6/30)；23例支气管扩张患者使用促凝血药最多为3种占21.74%(3/23)。见表2。三者在应用促凝血药方面有差异，统计学分析显示差异有统计学意义(χ2=10.734，Plt;0.05)，表明曲菌球患者咯血较结核、支气管扩张患者难以止血。

表2 应用促凝血药种类比较

2.3使用脑垂体后叶素止血情况三种疾病使用脑垂体后叶素况见表3。三者使用脑垂体后叶素止血共27例，未使用者为52例，在使用脑垂体后叶素止血天数上进行统计，曲菌球总计81d，结核总计21d，而支气管扩张总计25d，经统计学分析显示差异有统计学意义(χ2=42.889，Plt;0.05)。

表3 使用脑垂体后叶素止血情况比较

2.4应用促凝血药后患者咯血停止天数曲菌球、结核、支气管扩张患者以咯血入院后，经积极使用促凝血药治疗，患者咯血完全停止天数见表4。曲菌球止血天数最短为2d，最长为75d。结核止血天数为2～22d，支气管扩张止血天数为1～35d，三者止血天数差异无统计学意义(χ2=1.626，Pgt;0.05)。

表4 应用促凝血药后患者咯血停止的天数比较

3 讨 论

曲菌球与结核、支气管扩张症之间虽有着病原菌不同，病理基础也不一样，但三者间均有咯血症状。然而，结核和支气管扩张症是临床上常见疾病，而曲菌球则属不多见疾病，加之又多寄生于前两者，导致互为因果，给本病的正确诊断增加了难度，所以在临床上较易误诊。综合医院总误诊率达95.2%[4]，范氏综合国内专科总误诊率为65%[5]，本院门诊和住院总误诊率分别为57.2%、38.1%[4]。在误诊为结核和支气管扩张中，范氏分别占35%、20%[5]；院外分别为70%、20%，本院分别为58.3%、16.7%，误诊最主要原因是对本病警觉不够，认识不足[4]。

曲菌球早期多数病人无症状[6]。患者一旦出现症状，而咯血是曲菌球最主要的表现，Saab等报道咯血发生率为50%～85%[7]，范氏等报告为91%[5]。咯血量尚有争议，有人报告多为小量咯血(39%)，而大咯血仅占25%、其中gt;1 000ml/次占12%[4]，但曹氏认为本病大咯血者多见[8]。本组大咯血为69.23%(18/26)，表明本组大咯血的发生率明显高于文献，其中应考虑原因是大咯血患者多以入院止血治疗为主的缘故。结果显示，在三种疾病的咯血发生季节、应用促凝血药后患者咯血停止天数、曲菌球与支气管扩张咯血量及是否使用脑垂体后叶素止血方面，差异均无统计学意义，这可能是曲菌球在临床上除某些病人胸部X线表现与结核和支气管扩张相似外，上述咯血特征无明显特异性又是导致曲菌球误诊误治的原因；而在三者疾病的咯血量上，曲菌球以大量咯血为主，结核以小量咯血为主，应用促凝血药种类以及应用脑垂体后叶素止血天数，经统计学处理，差异均有统计学意义，提示临床医师在诊治三种疾病的过程中，应注意观察这些现象，对提高曲菌球早期诊断和鉴别诊断可能有一定的帮助。由于样本量小，加之目前尚未检索到这方面研究报告，其结论需要进一步研究。

有人认为曲菌球并无典型症状，症状也被原发疾病所掩盖，病史对诊断无助[7]。通过本资料病例分析，我们认为曲菌球患者咯血有下列特征：①咯血是本病主要症状，国内外文献观点基本一致。曲菌球咯血与伴随症状的关系，本资料显示，仍以首发咯血和在伴随症状后出现咯血为主，前者15例中与1例结核和3例支气管扩张并存，后者10例中与4例结核和2例支气管扩张并存，与伴随症状同时出现咯血者仅1例也与结核并存；②咯血量常以中、大量为主，本组小量咯血仅4例(15.28%)，其余为中、大量咯血(84.62%)，而范氏报告大于1 000ml/次占12%[5]，说明某些病人一旦出现大咯血，往往是致命性咯血；③咯血持续时间长，曲菌球患者发生咯血一般病程较长，本组最长者达75d。在表4中虽然三种疾病咯血停止天数虽无统计学差异，但曲菌球组累计天数为422d，平均16.23d；而结核组累计天数为281d，平均9.36d；支气管扩张累计天数275d，平均11.95d。表明某些曲菌球患者咯血病程明显长于后两种疾病；④咯血易反复，本组病例咯血均有反复发作史，患者如不及时手术治疗，一般逐渐加重，特别是本组有6例患者每年咯血次数无法确定，多位医师在不同病历中不约而同用“频发”二字进行描述，这可能是某些曲菌球患者所特有表现；⑤咯血使用促凝药治疗难度大，有的甚至止血较为困难，通过表2仍可看出某些患者咯血治疗的顽固性。结核、支气管扩张一般使用1～4种药物可达到止血目的；而曲菌球中应用单种药物仅有3例，尤其有6例(23.08%)使用了5～8种药物；在使用脑垂体后叶素止血方面，曲菌球用药的病例数比结核、支气管扩张偏多，特别用药时间过长，即使结核和支气管扩张应用垂体后叶素止血，也是偶尔以小量使用为多。三者有统计学差异。本研究认为，只要详细了解病史，尤其重视对咯血特征进行分析，对原发性肺曲菌球病或曲菌球继发于肺结核者的诊断是有临床意义的。曲菌球继发肺结核者，如能结合病人在抗结核治疗疗程期满而咯血症状无改善或加重，或累次痰液检测结核分枝杆菌阴性，此时应尽早考虑曲菌病存在的可能。如再结合曲菌球的X线特征，对曲菌球病更有诊断价值。配合痰和支气管灌洗液培养证实曲霉菌即可确诊。曲菌球与支气管扩张在咯血症状上两者相似。但曲菌球好发两肺上叶尖后段和下叶背段[9]，支气管扩张主要发生于两肺下叶基底段或伴舌段和中叶肺组织。除曲菌球胸部X线极少表现为肺纹理改变外，一般表现特有“空气新月征”，而支气管扩张主要表现为肺纹理紊乱或卷发影等，经CT和支气管造影检查均有助于两者诊断和鉴别，较疑难者最终确诊依靠手术治疗和病理结果。

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[编辑] 一 凡

R379

A

1673-1409(2009)02-R030-03

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.02.010

2009-03-19

李本美(1962-)，男，湖北潜江人，副主任医师，从事影像诊断工作。