短程心理治疗

成淑云

〔关键词〕短程心理治疗;心理治疗方法

短程心理治疗(short-term psychotherapy )是美国现今较为流行的心理疗法,由前美国心理学会临床心理学分会主席、心理治疗研究学会主席加菲尔德(Sol L.Garfield)博士始创。其主要观点为:咨询要面向大众,应适应每个人的需要。咨询的主要目的是帮助来访者解决问题、能够以更为建设性的态度处理未来的困难。作为咨询师,我们要尊重来访者的目标,不要试图用我们自己的目标来代替它们。帮助来访者排除烦恼以及在相当充分的水平上行使功能以达到令人满意的结果,而不追求来访者的人格出现某种神话般的转化。短程心理治疗还强调,咨询师要使治疗方法适应特定来访者的需要,只要能够获得积极疗效,咨询师可以使用任何学派的方法和技术。

一、短程心理治疗的基本特征

(一)采取折衷主义的态度

在短程心理治疗的观念里,没有一个治疗系统适合所有寻求心理治疗的来访者,(对问题)单纯的理解或领悟不一定能够起到治疗作用,来访者需要改变他对环境刺激的认识,使之更加具有适应性。来访者也要发展新的行为来使自己克服过去和未来的障碍,提高自己的心理健康水平。所以,治疗应采取折衷的态度,治疗的方法要适应具体来访者的需要,而不是让来访者去适应特定的治疗方法。即使在治疗进行的过程中,咨询师也应根据来访者不同时期的需要调整、改变咨询方法和策略。

(二)重视治疗中共通的因素

短程心理治疗认为,在咨询中,一些具体的技术在起作用,且不同的治疗方法中也存在着大量的共通因素,这些因素在每个具体的案例里都很重要,应予以特别重视。

1.咨询关系

几乎在所有的咨询流派中,都强调咨询关系的建立。这是因为积极的咨询关系是心理治疗取得成功的重要条件。良好的咨询关系具有信任和保密的特征。在良好的咨询关系里,来访者会更愿意面对自我中负性的方面,更加开放地对待咨询师的评论、建议和解释。

2.解释、顿悟和理解

加菲尔德博士认为在不同流派的治疗中,来访者都能对自己和自己的问题获得越来越多的理解。对来访者提供各种解释或者治疗原理,不管它们是弗洛伊德式的、阿德勒式的、还是罗杰斯式的,只要是合理的、可信的,就可以取得积极的治疗效果。人们确实需要知道自己到底正在经历什么。

3.情绪的释放

在许多心理治疗形式中都会出现的共同特征是,它们使情绪释放成为可能。在大多数心理治疗方法中,都允许来访者讨论他们的问题、叙述过去和当前让他们困扰的事情,并且允许他们表达对这些事情的感受。能够有机会自我表达那些棘手的、带来自我内疚感的问题和相关感受,本身就具有相当大的治疗性。

4.强化

在不同的心理治疗中,另外一个共通的因素是咨询师、咨询活动所提供的强化。被咨询师强化的行为、知觉和认知都应该与咨询目标相联系。咨询师用正强化来鼓励令人满意的行为,用负强化或消退程序来对待不满意的行为。除了在实际的治疗中提供的强化外,咨询师还会建议来访者在治疗之外实践一些活动,如鼓励来访者尝试或者实践一些以前逃避的行为,这些也可以被积极地强化。

5.脱敏

还有一个起作用的变量或者过程是脱敏。这里所指的脱敏过程来源于一种观察,即在治疗情境中,来访者对自己的问题经过一段时间的讨论,并和咨询师分享他们的问题,从而使他们的问题逐渐得到缓解。根据学习理论取向的解释,随着在安全的治疗情境中来访者可以讨论他的问题,并且没有负性结果出现,那么来访者对自己问题的焦虑就会逐渐消失。

6.直面问题

我们一生中都在寻求各种各样的方法或者防御机制,用以克服或者应对我们不时遇到的问题。应对引起焦虑情境或其他类型的有害刺激的一种方法就是竭尽全力地逃避。如果一个人在社交情境中非常害羞,并且感觉非常不舒服,那么他就会试图逃避所有这种情境。这种行为确实会使他避免或者降低不舒服的感觉,但是,它会带来其他不尽人意的后果。比如,个体错失了社交互动的机会,感觉自己非常没用和沮丧。然而,只要继续这种社交焦虑的逃避,那么,他就没有机会改善自己的行为。所以,鼓励和帮助来访者实际进入其所逃避的情境,他就有机会获得某些积极的改变。

(三)关注治疗互动中的行为

短程心理治疗的时程短,每次治疗都是整个治疗非常重要的组成部分。因此咨询师需要更积极、更活跃地参与,更有效地利用治疗时间。当然,这并不是说咨询师必须在言语上一直特别活跃,没有限度地提供解释和指导,而是指在需要的时候要说得多,要指导与来访者的交谈过程,要积极地探索自己有兴趣的各个领域,积极地提供支持和指导,积极地为来访者制定可以实行的计划、家庭作业,教会来访者问题解决的办法,鼓励来访者建立建设性的生活哲学。

由此可见,在短程心理治疗中,咨询师主要的活动和行为的类型与其他流派没有什么区别,但它们出现的频率却有所不同。咨询师也一反其他流派对咨询中的活动关注很少的态势,对其特别注重。

这些活动里面,首先要提到的是倾听。在心理咨询中,咨询师从事最多的活动也许就是倾听了。对于咨询师(也包括来访者)来说,倾听是心理治疗中最基本的因素,咨询师越是一个好的聆听者,他就越有可能理解来访者。而他越是理解来访者和来访者的问题,他就越有可能更好地计划和执行他的治疗。当然,倾听的过程离不开观察。咨询师需要一边倾听,一边分析评价来访者所说的信息,观察他的行为,判断是否询问来访者或者推迟这种询问,提供一些评论、解释和建议。

其次要说的是提问。在咨询会谈中,无论是要了解来访者的各种情况还是想控制会谈内容,都要使用提问的方法。不过,提问本身却是一件比较复杂的事情。问题提得是否妥当,关系甚大。提得好,可以促进咨询关系,增进交流,使来访者感到被咨询师所理解;提得不好,可能伤害咨询关系,破坏信息交流,使来访者感到处在被审问的地位。

咨询师的另外一个活动是反应。准确、敏锐的反应取决于咨询师对来访者充分的理解,它对治疗活动的进展非常重要。因为它能让来访者感受到咨询师在倾听他的话语,并且试图理解他的困扰,感到咨询师有兴趣和能力帮助他。同时,反应也是一个强化的变量,鼓励来访者对咨询师表达个人化的不舒服的想法和感受。

通常,来访者对自己的行为、想法或感受不清楚,需要从咨询师那里寻求说明。因此,提供解释也是治疗过程的一部分。咨询师提供的解释不仅帮助来访者降低对自己问题的焦虑,也显示出咨询师对这些问题的理解。如果来访者积极地接受了解释,那么,这些解释就对加强咨询关系产生了积极作用,也加强了来访者对咨询师积极的看法。

咨询中的另外一种行为是面质。由于来访者存在困扰,一般自尊较低,就他们的不足或问题行为进行面质,不是一件很容易做到的事情,所以使用时要谨慎和灵活,否则容易适得其反。使用时,要考虑到咨询关系的质量,如果良好的咨询关系已经建立起来,来访者会相信咨询师有能力帮助他。如果缺乏良好的咨询关系,那么,来访者会认为面质是一种攻击,会变得不安。咨询师在对来访者进行面质的同时,还要注意表达出自己是有兴趣帮助来访者的,就像许多好的父母与他们的孩子互动一样,虽然会指出错误,但仍然在传递着父爱和母爱。

在心理治疗中,情感和思维的改变并不意味着完整的治疗,还需要通过行动将其运用到实际生活中的各种情境里。家庭作业是达到这一目标的最好方式。这是因为它可以与咨询室以外的现实生活中的活动相联系。执行作业是一个学习的过程,因此,布置的任务要使来访者可以掌握,使来访者有足够动机来完成。合适、恰当的作业可以帮助来访者获得成功的体验。

总体而言,在咨询过程中,为了获得积极的疗效,咨询师不仅要关注到上述的活动,还需要结合其他的一些行为来进行,比如说自我暴露、模仿、角色扮演、放松技术和应对技巧等。技术的使用要根据具体情况灵活地进行,因人而异,因时而异。

二、短程心理治疗的过程

(一)初始访谈

初始访谈是咨询师和来访者的首次接触。就咨询师而言,在初始访谈中要作一些诊断性评估,以此来判断来访者是否适合短期心理治疗。为此,咨询师一般会要来访者描述自己的问题、问题持续的时间、问题出现之前可能的情况、先前治疗的情况,以及任何引起讨论的相关问题。而来访者来咨询,也会带着对心理治疗的各种看法和预期,讨论并澄清这些看法和预期则是很重要的。这是一个必要的程序,可以通过解释治疗包括什么、参与者双方各自不同的角色来进行。然后,再问问来访者这些是否和他的预期相同。此外,还需要询问来访者,为什么此时前来寻求心理治疗?有没有什么特殊的事情发生?

在初始访谈中,咨询师应该向来访者描述咨询的基本过程。告诉来访者,讨论(言语的交流)是治疗的主要部分,但咨询不只是交谈。治疗情境与其他大多数情境不同,对来访者来说,自由地表达感受和困扰他的问题很重要。来访者能够讨论这些内容本身就是非常有帮助的。还要让来访者明白,在咨询中要和咨询师积极地合作。咨询并不只是来向咨询师倾诉自己的困扰,提供造成这些困扰的相关信息,然后等待咨询师告诉他应该怎么办。相反的,来访者要愿意讨论个人的重要事件、想法和感受,尽管他可能会非常焦虑。他不仅要对咨询师的解释、提问和作业给予认真地反应,还必须对自己的经历和感受保持开放的态度,包括那些对咨询和咨询师的感受。

在初始访谈中,还要和来访者商定咨询时间,告诉来访者咨询中的收费标准和基本规则,如咨访双方的权利和义务、保密原则、咨询时间和取消某次咨询的规定等。

(二)治疗的早期阶段

在初始访谈结束后,咨询师需要开始尝试为接下来的咨询形成一个大致的方案,即一个今后工作的尝试性方案或图景。当然,这个方案也会随着咨询的深入,进行调整和修正。

相对于初始访谈,在早期治疗中,治疗师有机会对来访者的行为作进一步的观察。这就需要有效地评估来访者与咨询师的互动。通过来访者和咨询师的互动可以获得他与其他人互动的典型模式。来访者指向咨询师的行为,和他指向生活中其他重要人物的行为是一样的。咨询师可以通过来访者的行为向他指出,正是这种行为导致了来访者与他人交往的困难。在这种情况下,咨询不仅仅是话语交流——咨询焦点应该集中在来访者的现实行为上面,这样做会产生现实的影响。必须承认,聚焦来访者行为时,咨询师一定要保持高度的敏感性。为了最终取得治疗效果,咨询师在评价来访者的问题行为时,不能使用批评或防御的方式。咨询师要传达的信息是,他正在评论的行为是导致来访者出现问题的行为,来访者需要改变这个行为。咨询师要以非批评的态度指出这些行为,让来访者可以不受任何负性影响地接受它。

大部分的来访者会在咨询中获得某些积极的进步。然而,咨询并不总是那么顺利,问题会不断出现。咨询师必须对治疗早期出现的问题特别敏感,因为它们对整个咨询过程有很重要的影响。比方说前面提到的来访者的行为模式,咨询师在咨询的早期就要能敏锐地觉察出来。还有其他很多问题会在最初的几次治疗中变得很明显,比如有的来访者会看起来比最初时更加困扰,那么咨询师需要非常仔细地评估这种情况;有的来访者不再增加新的信息,或者看起来只是坐着等待咨询师的指导和评论,那么咨询师需要和来访者一起探讨到底发生了什么。

(三)治疗的中期阶段

3～4次访谈之后,如果良好的咨询关系已经建立,并且看起来来访者正在取得一些进步,那么,来访者继续治疗和取得让人满意的疗效的可能性会增大。咨询会更加固定和熟悉下来,已经可以开始治疗的主要工作了。

随着治疗中期阶段的到来,参与双方对治疗过程以及他们希望完成的目标都更加清晰。在大多数情况下,咨询师已经修正或者确定了治疗方案的最初假设,开始监控它的实施。在以后的整个治疗过程中,咨询师会基本保留和继续其角色与活动的某些特征。咨询师应该继续表现出他对来访者的关注,继续集中注意力、充满共情地倾听,继续反映来访者的感受和他们的忧虑。与此同时,咨询师还会增加一定的活动和方法,包括评论所观察到的来访者的行为。对于来访者过去和现在的适应问题,咨询师可能会提供更多的解释和说明。另外,还可以使用其他的方法和技术,如角色扮演、认知重构、放松技术、家庭作业,以及任何其他有用的技术。

随着治疗的进行,来访者和咨询师在他们各自的角色中越来越感到安全。来访者对心理治疗和咨询师可能怀有的最初的怀疑和担心基本上开始减少,在大多数情况下,对治疗积极的看法、对咨询师的信任逐渐代替了这些怀疑和担心。因此,大多数来访者变得更加自如、更加相信咨询师,在暴露自己个人的信息方面受限更少。他们可能会暴露一些由于其问题和经历造成的内疚或担心的感受。对一些来访者来说,允许和鼓励他们说出这些情绪、想法和令人困扰的感受,是治疗中非常重要的方面,会产生很好的治疗效果。

在治疗的中期阶段,最初在咨询师心中琢磨的问题要在此时向来访者提出。同理,在初始的几次治疗中提到的咨询师的观察,此时也可以呈现给来访者,并要注意他的反应。现在,咨询师会评论来访者有问题的想法、认知和行为,来访者要直接面对这些问题的含意。与治疗早期相比,在中期阶段,咨询师和来访者要有更为活跃的互动。

(四)治疗的结束

在短程心理治疗中,结束被看作是心理治疗中一个自然而然的过程。如果咨询师以一种合理的、实事求是的态度来处理结束,那么,来访者将以咨询师的行为为榜样,治疗会在没有太多戏剧性或者困难的情况下画上句号。

不过,在结束治疗之前,咨询师要对结束作一些提及,并且要确保来访者完全能够意识到结束的到来。

在最后一次治疗中,可以简短地回顾来访者的问题、在克服这些问题中所取得的进展,讨论来访者应该自己继续努力处理的事情等。要通过结束治疗,帮助来访者在没有咨询师的帮助下以从治疗中学到的方式继续生活。

三、评价

由加菲尔德博士创立的短程心理治疗采取了折衷主义和整合的方法,强调共通的治疗性因素是治疗过程的重要变量,以问题为中心,帮助来访者克服当前的问题,能够(尽可能多地)满足其日常生活的需要。其疗程较短,疗效与长程心理治疗一样,没有实质区别,符合未来心理咨询的发展趋势。

注:有关短程心理治疗的临床文献认为,治疗次数在12～25次之间的咨询为短程治疗。在本文中,咨询和治疗是通用的,没有进行区分。

(作者单位:江苏省南通市崇海中学,226010,电邮:cysyun@163.com)

编辑/何 妍 终校/于 洪