１０４例颅脑损伤合并多发伤的护理体会

刘　俊

[摘要] 目的:总结颅脑损伤合并多发伤的护理体会,寻求如何配合医生提高该类患者的临床抢救成功率。方法:回顾性分析104例颅脑损伤合并多发伤的护理。结果:痊愈58例,轻残12例,重残4例,植物生存6例,死亡24例。结论:及时准确的伤情评估,快捷有效的急救处理是提高抢救成功率的关键,细致的病情观察,精心的护理是降低致残率的根本保证。

[关键词] 颅脑损伤;多发伤;护理

[中图分类号] R274.19

[文献标识码]B

[文章编号]1674-4721(2009)08(a)-135-02

本科2008年6月～2009年3月共收治104例颅脑损伤合并多发伤的病例,对其护理总结分析如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

104例患者中男64例,女40例。年龄3~82岁,平均41岁。颅脑损伤情况:原发脑干损伤4例,脑挫裂伤16例,脑内血肿14例,蛛网膜下腔出血18例,急性硬膜外血肿18例,急性硬膜下血肿14例,开放性颅脑损伤20例。合并伤情况:合并胸部外伤30例,合并腹部外伤18例,合并四肢损伤30例,合并脊柱骨盆损伤10例,合并颌面损伤16例。

1.2 护理

1.2.1 伤情评估 注意患者的意识、瞳孔、面色、生命体征等,进行简单的体检,初步评估伤情,主要判断有无致命伤。首要检查呼吸道是否畅通、出血、休克三个方面,重视有无呼吸功能不全及循环衰竭的状态,在最短时间内明确危及生命的伤部和应采取的紧急抢救措施。注意胸腹、骨盆、脊柱脊髓、四肢等有无损伤。

1.2.2 保持气道通畅 在伤情评估同时,首要保持气道通畅和足够通气量,吸纯氧。脑细胞缺氧6 min即可造成不可逆损害,保持呼吸道通畅是整个抢救过程自始至终应该把握的中心环节[1]。颅脑损伤合并多发伤患者常因呕吐物混合血液,血块容易误吸造成窒息,所以应及时清除口鼻腔、咽部的呕吐物、血块等,牵出坠下的舌或托起下颌骨,取出活动性假牙,及时充分给氧,必要时根据患者的情况行气管插管。本组104例中行气管插管42例,有效地维持了呼吸道通畅。

1.2.3 补充血容量 严重的颅脑损伤或合并其他内脏出血、骨折、大血管撕裂出血等导致有效循环血量不足,会出现休克状态,应迅速建立两条或两条以上的静脉留置针通道,确保快速输液或输血及血代用品,保证有效的循环血容量,纠正休克。在恢复血容量时应摒弃以往的快速输注平衡盐溶液或葡萄糖液的做法,应以胶体液或高渗液做限制性补液,将收缩压维持于80 mmHg左右[2],保证重要脏器的灌注即可,以免加重机体的损伤,如肺水肿,颅内压增高,缺血再灌注性损伤等。颅脑损伤并多发伤患者除了极易发生低血容量休克外,还有发生心源性休克的可能,特别是伴有胸外伤时,如张力性气胸、心肌挫伤、心包填塞等,需密切观察。本组患者62例发生低血容量性休克,经积极抗休克治疗,存活58例,另4例由于并发ARDS和急性肾功能衰竭死亡。8例发生心源性休克,4例及时发现及时处理存活,4例因心包填塞症死亡。

1.2.4 加强各专科疾病的观察与护理,防止误诊、漏诊 颅脑损伤合并多发伤时,由于颅脑损伤外在症状较明显,且医生多较为重视,以及头CT的检查,不易漏诊。但当患者严重颅脑损伤且昏迷时,病情急、重,无法配合采集病史及体检,易漏诊其他部位的损伤。护理人员应熟悉各专科疾病的特点,掌握观察要点,细致地观察并详细记录病情变化,发现异常及时向医生报告。意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肢体运动变化是反映颅脑损伤程度和有无颅内血肿的重要客观指标,应做好严密的动态观察,及时发现颅内血肿、脑疝先兆;血压、脉搏、体温、腹部情况、血红蛋白、白细胞等动态变化,能尽早判断有无实质性器官破损或空腔脏器穿孔征象;而面色、血压变化、呼吸状况可检测有无血气胸体征,有无胸腹联合伤及心脏的损伤等。脊柱脊髓损伤在患者昏迷状态下,极易漏诊;四肢骨关节损伤并不危及生命,常被漏诊;而漏诊胸、腹、腹膜后三腔内出血,往往失去抢救机会,应高度警惕。本组1例患者因病因观察欠妥,未及时发现腹膜后血肿而死亡,1例漏诊关节脱位,1周后发现,但未造成不良后果。

1.2.5 严密监护 早期进行中心静脉压监测,常规留置尿管,观察尿液颜色、性质和量,根据检测指标及尿量调节输液量、输液种类及速度,以防急性肾功能衰竭及短时间内输入大量的液体而引起急性肺水肿或脑水肿。

2 结果

本组104例患者中,痊愈58例,占55.77%;轻残12例,占11.54%;重残4例,占3.84%;植物状态生存6例,占5.77%;死亡24例,占23.08%。

3 体会

3.1 及时准确的伤情评估

快捷有效的急救处理是提高抢救成功率的关键。颅脑损伤合并多发伤的发生率为60%,死亡率高达35%~40%,伤员伤势严重,伤情变化快,应激反应剧烈,多因窒息、休克、大出血、呼吸衰竭而死[3]。护理人员迅速、及时而有效地配合抢救,快速敏捷地协助医生评估隐蔽性伤情,及时优先处理致命创伤,有效采取紧急抢救措施,是提高抢救成功率的关键。

3.2 细致的病情观察,精心的护理是降低致残的根本保证

颅脑损伤合并多发伤死亡率、致残率虽高,但是可通过细致的病情观察、早期识别与救治而降低[4-5]。在病情观察的过程中,应把各部位创伤看成一个整体,处理好局部与整体的关系;将生命体征动态变化与各处创伤联系起来,防止把注意点过于集中在某些表面现象而忽视更为隐匿、更为严重的创伤。如颅脑损伤时,由于昏迷、休克等易掩盖腹部表现,如骨折引起大血管破裂,只考虑到骨折而未认识到大量失血的危险性。因此,在整个急救过程中应不间断动态地监测血压、脉搏、尿量。不能一味地依靠B超、CT等仪器检查而定,因为B超、CT只能反应某一时间内伤情,是静止的,而伤情变化是动态的。应及时将生命体征监测结果与患者全身状况结合起来作综合评估与分析,为抢救治疗提供有价值的信息。

[参考文献]

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:420-441.

[2]李一强,郑斌.重型颅脑损伤合并创伤性休克的救治体会[J].实用医技杂志,2007,14(11):1506-1507.

[3]陈自力.严重多发伤救治的一些进展[J].中华创伤杂志,2005,21(10):72.

[4]陈靖,杨瑞兰.重型颅脑损伤的护理[J].中国现代医生,2007,45(16):132.

[5]苗淑玲.神经外科重症监护患者的观察及护理[J].中国医药导报,2008,5(4):123-126.