肿块型慢性胰腺炎误诊为胰头癌１５例体会

刘　力　刘力亚　段文都　郑向奎　郭卫红　刘鸿章

[摘要] 目的:提高临床诊断胰头肿块型慢性胰腺炎的水平。方法:回顾性分析我院15例肿块型慢性胰腺炎误诊为胰头癌的临床资料。结果:15例中,有酗酒史7例,有胆石症6例,有急性胰腺炎病史2例;上腹不适或疼痛14例,阻塞性黄疸11例;术前均误诊为胰头癌。术中均行细针穿刺细胞病理学检查;仅行胆道“T”管引流术6例,行胆囊切除并胆总管或胆囊-空肠Roux-en-y吻合术5例,行改良Puestow术4例;术后临床症状明显减轻或消失13例,减轻2例,无围术期死亡病例。结论:胰头肿块型慢性胰腺炎难与胰头癌鉴别,多种方法联合使用有助于正确诊断,术中穿刺活检病理检查是鉴别良恶性病变的最有效方法,鉴别时应注意慢性胰腺炎与胰头癌并存的可能。

[关键词] 肿块型慢性胰腺炎;胰头癌;误诊

[中图分类号]R57[文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)08(a)-164-02

肿块型慢性胰腺炎,是一种特殊类型的胰腺炎,多呈隐匿发病,以胰头部常见。由于常引起胆道、胰管以及十二指肠等的受压和狭窄,其影像学征象和质地酷似胰头癌,诊断十分困难。即使术中冷冻切片检查,有时也难以鉴别。我院1998年2月～2006年7月共收治15例肿块型慢性胰腺炎,患者因术前误诊为胰头癌而行手术治疗。现总结如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共15例,男性11例,女性4例;年龄32～63岁,中位年龄50.5岁;病史6个月～3年。有胆道结石病史6例,酗酒史7例,急性胰腺炎病史2例。2例胰腺炎病史者均未正规治疗。

1.2 临床表现

绝大多数患者(14例)出现上腹不适,伴皮肤巩膜黄染者11例,诊断2型糖尿病3例,具有典型胰腺内外分泌功能受损表现(如脂肪泻)1例。发病时间7～180 d不等,平均71 d。

1.3 实验室检查与影像学检查

实验室检查:血清胆红素持续性增高者9例。本组病例均行CEA、CA50与CA19-9等血清肿瘤标志物检测,CEA阳性1例(6%),CA50或CA19-9增高者12例(80%)。8例患者(53%)CA19-9明显增高,其中最低者为正常高限值(37 U/ml)的2倍,最高者达450 U/ml,为正常高限值的12倍以上。

影像学检查:全组病例均行腹部彩超检查,12例发现胰头部体积增大或呈结节状肿大。15例均行增强CT扫描或MRI扫描均发现胰头肿块,其中,伴胆道扩张9例,伴胰管扩张6例。术前均拟诊为“胰腺癌”。

1.4 手术治疗

术中均发现胰头部肿块并常规多点穿刺活检,细胞学检查全部符合慢性胰腺炎表现,未见恶性肿瘤改变。术式选择[1]:①胰头肿块不硬,胰管无明显扩张,胆道下段无狭窄但伴黄疸的患者6例,仅行胆道“T”管引流术;②以胆道梗阻性扩张为主者5例,行胆总管或胆囊-空肠Roux-en-y吻合术。③以胰管扩张伴结石为主者4例,行改良Puestow术。伴有胆石症患者均行胆囊切除术或胆管取石术,全组患者未行Whipple术者,术后无并发症。出院时主要临床表现(如腹痛、黄疸等)均缓解。

2 结果

术中去除病因,术后改变患者不良生活习惯。约定患者定期返院门诊复查,复查率为100%。行胆道“T”管引流术的6例患者术前彩超均发现胰头2.0～4.5 cm肿物,术后1个月左右复查彩超时肿物即明显变小或消失,此后未见反复。5例行胆总管或胆囊-空肠Roux-en-y吻合术者,术后2个月复查时肿块明显缩小者3例,无临床症状,另2例有间断腹痛症状并低-中度发热,胰头肿块缩小不明显,考虑与反复胆系逆行感染有关。4例行改良Puestow术者,术后2.5个月复查,症状均明显缓解,肿物明显缩小或消失。

3 讨论

胰头肿块型慢性胰腺炎与胰头癌在临床症状、影像学征象等方面易混淆,鉴别诊断十分困难。据Smith等[2-3]报道:603例胰十二指肠切除病例中有103例(17.1% )良性病变,良性病变中慢性胰腺炎占大多数,占整个胰十二指肠切除术病例的16.4%。结合本组病例,笔者认为慢性胰腺炎和胰腺癌的鉴别诊断中应注意以下特征:

3.1 临床鉴别

⑴慢性胰腺炎最突出的特点是病程长,以疼痛(钻进样)为主,且多次发作不同于胰腺癌。⑵胰头部肿块型胰腺炎CT下一般局部边界不清楚,轮廓不整,主胰管及胆总管呈不规则扩张,管壁多不光滑,沿胰管分布结石或胰腺实质内钙化[4];增强CT是诊断胰腺疾病的理想手段,①胰头癌肿块密度不均,增强后显示低密度甚至中心坏死;炎性肿块密度均匀,增强后呈等密度或灶性低密度,可见强化。②胰头癌进展快,胆总管因梗阻扩张而相对变薄,下段截断,合并胰管扩张形成“双管征”;胰头炎性肿块常合并胆道炎症或胆石症,胆总管增厚呈环形强化,其下端逐渐变细,主胰管多不规则轻度扩张并穿过肿块。⑶通过胰头肿块有无低血供病灶区,胰腺周围有无转移灶及肿大淋巴结等间接征象和胰头癌相鉴别。⑷对有胆系感染、急性胰腺炎、饮酒、外伤史等要高度怀疑肿块型胰腺炎的可能。⑸血清肿瘤标志物CA19-9曾被认为是诊断胰腺癌有价值的指标,有学者报道CA19-9对胰腺癌诊断的敏感性为74.15%,特异性为90%,同时检测血清及胰液中CEA水平亦可提高诊断率[5]。而本组资料显示,CA50和CA19-9二者至少一项增高患者多达80%,说明目前使用的肿瘤标志物在鉴别诊断慢性胰腺炎与胰腺癌方面存在局限性。⑹在鉴别时应注意慢性胰腺炎与胰腺癌并存的可能。

3.2 术中鉴别

术中进行细针穿刺细胞学检查是鉴别二者的最好方式。文献报道确诊率可达90%,对慢性胰腺炎可以反复多处取活检送冷冻切片检查以明确诊断,但胰腺癌的周围常有慢性炎症组织覆盖包绕,表面取材或穿刺并不总能取到癌组织而是取到了炎性组织,也可导致误诊。通常,慢性胰腺炎深部常有硬结,取材、穿刺病理细胞学检查虽然阴性,也不能排除癌瘤[6]。

综上所述,胰头肿块型慢性胰腺炎在病史、临床表现、血清肿瘤标志物检测、影像学检查等诸多方面均有易于混淆的特点,但只要仔细分析追问病史,提高阅片能力,是能够发现两者差别的,从而降低误诊的几率。

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(收稿日期:2009-04-27)