多囊卵巢综合征中医药治疗近况

2009-07-31贝桂珍邬素珍

中国实用医药 2009年9期

贝桂珍　邬素珍

【关键词】多囊卵巢综合征;中医药治疗

多囊卵巢综合征(Polycystic Ovariav Syndtome，PCOS)是育龄妇女常见的涉及内分泌、代谢等诸多因素的终身性疾病［1］,临床表现多样,不同种族、群体的临床表现、病理生理改变等存在显著不同［1,2］。其发病率约占生育年龄妇女的5%~10%，占无排卵性不孕症患者的30%~60%，近年来发病率呈上升趋势［3］。本文对近年来中医药治疗PCOS的研究现状综述如下。

1 PCOS诊断标准

目前国际上还没有一个准确和统一的定义，认为是一种发病多因性，临床表现呈多态性的内分泌失调综合征，以雄激素过多和持续无排卵为临床主要特征,是导致生育期妇女月经紊乱、无排卵性不孕最常见的病因,同时它增加了子宫内膜癌、2型糖尿病及心血管疾病的风险［4］。目前国际上PCOS的诊断标准是2003年欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)和美国生殖医学学会(ASRM)在鹿特丹会上确定的：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素血症的临床表现(多毛、痤疮等)或实验室证据；③单侧或双侧卵巢含有12个或以上直径2~9 mm的卵泡或卵泡体积>10 cm³［5］。以上三项中具备2项，排除引起高雄激素血症的其他原因，如肾上腺疾病、分泌雄激素的肿瘤等，即能诊断PCOS。祖国医学虽没有多囊卵巢综合征的明确记载，但根据多囊卵巢综合征的临床表现及体征，可将本病归属于祖国医学的“月经后期”、“闭经”、“不孕”、“肥胖”等范畴。

2 病因病机

通过对近几年文献总结，其病机主要归纳为以下几点：

2.1 肾虚朱南孙［6］提出本症的卵巢缺乏优势卵泡，是由于肾虚不足，蕴育乏力，因而卵泡发育迟滞；而卵泡排出困难，又与气虚推动无力有关，气虚卵泡难以突破卵巢而被闭锁，故发为本病。尤昭玲［7］认为肾精亏虚使卵子缺乏物质基础，难以发育成熟;肾阳亏虚既不能鼓舞肾阴的生化和滋长，又使气血运行无力而瘀滞冲任胞脉，更使排卵缺乏原动力。故肾虚是排卵障碍的根本原因。肾虚又进一步导致阴阳气血失常，水湿内停，痰湿内生，壅阻冲任胞脉，气血瘀滞，使卵子难以排出，卵巢增大，故肾虚血瘀被认为是 PCOS 的基本病机。

2.2 肝郁、痰湿闵静红［8］认为肝气郁结是本病最基本的病理变化,而肾虚、痰瘀交阻等乃是其病理发展的结果。郑氏［9］认为本病与痰湿郁火有密切关系。女子以肝为先天,以血为用。肝体阴而用阳,血为阴,气为阳。如肝血不足则影响冲任血海的调节充盈,肝血不足则阳气偏亢,郁结化火；肝为风木之脏,易横逆克土,则脾胃受制,远化失司,痰湿脂膜积聚,以致本病。

2.3 虚实夹杂申霞［10］认为本病的病机为肾虚血瘀，肾主水，肾脏功能失调，不能化气行水，聚而为湿，阻遏气机，气滞血瘀，瘀滞胞脉，致月经失调、经水稀发或闭经等症。徐氏［11］将本病概括为肾气虚弱、肝火郁结、痰湿阻滞而致。认为肾虚不能化生精血为天癸,则冲不盛任不通,诸经之血不能汇集于冲任而下,形成月经。

综上所述,本病的基本病机与肝、肾、脾三脏功能失调及痰湿、血瘀、肝郁等因素密切相关,或为肾虚血瘀,或为肾虚痰实,或为脾肾虚损、湿聚成痰,或与痰湿郁火有关,或肝失疏泄、肝郁化火等。

3 临床治疗

3.1 分型辨治

3.1.1 肾虚为主证治王瑞霞等［12］将PCOS临证分为3型。①肾阳虚弱，痰湿血瘀型，治宜温补肾阳、化痰活血;②脾虚肝郁，痰湿阻络型，治宜疏肝解郁、健脾化痰;③肾阴亏虚，兼血瘀痰湿型，治宜滋补肾阴，化痰活血。赵洪［13］将PCOS分为肾虚痰实型、肾虚肝郁型、肾虚痰实血瘀型3种。其中肾虚痰实型治以黄芪、丹参各30 g，熟地、山药、黄精、补骨脂、虎杖、姜半夏、前胡各10 g，生山楂15 g；肾虚肝郁型予黄芪、丹参各30 g，丹皮、柴胡、青陈皮、熟地、当归、炒山栀、补骨脂、黄精各10 g，大麦芽15 g；肾虚痰实血瘀型黄芪、丹参各30 g，生熟地、白芍、当归、桃仁、菟丝子、黄精、补骨脂、虎杖各12 g，红花10 g。治疗3个月后月经好转者28例。并通过治疗前后血睾酮水平检测比较，统计分析后差异有统计学意义(P<0.05)。苏薇［14］将其分为三型:①肾虚痰实型,治宜补肾化痰。药用:菟丝子30 g，山药、淫羊藿20 g,熟地黄、山茱萸、巴戟肉、茯苓各15 g，当归、桃仁、胆南星、半夏各10 g，山慈菇5 g;②肾虚肝旺型,治宜补肾清肝。药用:牡丹皮、柴胡、当归、青皮、淫羊藿、熟地黄、山茱萸、桃仁各10 g，麦芽30 g,谷芽15 g;③肾虚血瘀型,治宜益肾活血。药用:首乌、丹参各30 g，淫羊藿20 g,生地黄、白芍、知母、当归、补骨脂、桃仁、红花、赤芍各15 g。治愈率45.5%,有效率93.9%。

3.1.2 痰湿证治胡氏［15］采用自拟温肾涤痰汤治疗肾虚痰实型闭经64例。3个月为1个疗程,总有效率85.9%。陈氏［16］用涤痰汤加减治疗PCOS 35例。3个月经周期为1个疗程。3个疗程后总有效率82.9%。

3.1.3 肝郁证治郑氏［9］用龙胆泻肝汤治疗40例PCOS患者。每日1 剂,经期停用,连用3 个周期。大便秘结加大黄、芒硝,或用当归龙荟丸。经3~11 个月治疗(平均4.7 个月),月经恢复占74.7%,双相BBT占35.5%,1例妊娠。乔杰［17］用逍遥散合二至丸治疗肝郁化火证pcos患者，认为两方合用，既清肝热，又润养肝阴，还兼顾脾肾，若实热较盛，面赤身热，小便短赤，加黄芩、菊花、郁金；若因热结，便秘难解，合用增液汤；如阴虚内热，口干口苦而不欲饮，加地骨皮、麦冬、知母。

3.2 专方治疗张海峰［18］用归芍地黄汤合越鞠丸治疗PCOS 60例，自月经干净后开始1剂/d，连服3月为一个疗程。结果：总有效率达71.7%。魏美娟［19］运用滋肾阴药(生地15 g、山萸肉、女贞子、山药、知母各12 g、泽泻、茯苓各9 g)短期治疗，临床上取得了59.72%的排卵率，妊娠率为41.2%。卢丽为［20］用补肾疏肝活血汤治疗15例PCOS患者，连服中药6个周期后治愈8例，有效5例。夏阳［21］以苍附导痰汤加减治疗30例肥胖型PCOS,排卵率为73%,妊娠率33%。

3.3 中药人工周期疗法中药人工周期疗法系根据月经病的病机特点，进行周期性选方用药，其立法为“补肾-活血化瘀-补肾-活血调经”。郝兰枝［22］通过中药人工周期疗法治疗PCOS中高雄激素血症患者46例。通过补肾固冲，化瘀调经之法，自拟中药内服方，采用人工周期疗法，分4个阶段加减治疗。基本方：仙灵脾、菟丝子、鹿角霜、墨旱莲、女贞子各30 g、当归、益母草、黄芪各15 g、仙茅、川芎各10 g、炙甘草6 g。月经后期加用枸杞子、何首乌各30 g；排卵前期加用丹参、泽兰、香附；排卵后期加用杜仲、川断、桑寄生、阿胶；经前期加用川牛膝、桃仁、红花、三棱、莪术。月经恢复正常，激素在正常范围内共30例；月经正常，血激素仍异常者10例；无效者6例。林至君［23］用人工周期疗法治疗27例PCOS，将患者分为二型(卵泡发育良好型、卵泡发育不良型)，辨证为肾阳衰惫、冲任虚寒型和肾阴不足、冲任郁热型，于经净后服促卵泡汤，排卵前服促排卵汤，排卵后服促黄体汤，月经前服活血调经汤。随访3年，治愈24例(88.8%)，无效3例(11.2%)。王娜等［24］使用中药人工周期治疗PCOS,依据月经周期中的4个阶段,分别于经后期补肾滋阴,经间期补肾通络,经前期补肾壮阳,月经期活血通经。经后期(月经周期第4~10 d)给予促卵泡汤,补肾滋阴,3个月为 1个疗程。总治愈率56.4%,总有效率91.7%。

4 中西医结合治疗

袁丽萍［25］等结合中西医治疗PCOS 63例，在月经周期第5天开始口服克罗米芬50 mg，1次/d，连用5 d的基础上配合使用中药治疗。基本方：熟地、首乌各20 g、山药、淫羊藿、菟丝子、枸杞子各15 g，分4个阶段，使用促卵泡汤-促排卵汤-促黄体汤-调经汤的人工周期序贯方(其中促卵泡汤即为基本方；促排卵汤为基本方加柴胡、皂角各10 g；促黄体汤为基本方加补骨脂、肉苁蓉各10 g；调经汤为桃红四物汤加味)。方法：月经5~11 d服用中药促卵泡汤，月经第12~16天服用促排卵汤，月经第17~24天服用促黄体汤，月经第25天至月经来潮或确定妊娠，基础体温无上升则服用调经汤，若基础体温上升继用黄体汤。3月为1疗程。结果：排卵率85.71%，妊娠率66.67%，明显高于对照组(P<0.05)。陈丽笙［26］等采用随机对照的方法将63例PCOS患者分为中西药组32例，西药组31例，西药组以口服达英-35(Diane-35)治疗，中西医组在西药组的基础上加服右归丸加减。结果治疗3个周期后两组患者的内分泌激素水平和B超检查指示均明显改善，但停药后第6周期，西药组又恢复到治疗前的水平和状况，而中西药组仍保持治疗后的水平和状况，且恢复排卵及妊娠率明显高于西药组。王郡等［27］将60例胰岛素抵抗PCOS患者随机分为治疗组和对照组各30例,分别予益肾健脾法联合二甲双胍及单纯二甲双胍治疗,观察两组治疗前后的体质量、排卵率、空腹血(FBS)、空腹胰岛素(FINS)、胰岛素抵抗(Ho2 ma IR)变化,结果两组治疗后体质量显著下降,排卵率显著上升,与治疗前比较,差异均有统计学意义(P<0.01),治疗组排卵率77.65%,对照组66.80%,两组疗效比较差异有统计学意义P<0.05。

5 展望

综上所述，中医药在调整生殖功能和内分泌代谢等方面有一定的优势，其作用机制可能与其对机体的多元化调节有关。因此，中医药治疗PCOS方面有着无限的潜力。今后的研究方向：①制定符合我国的诊断标准体系，由于PCOS的高度异质性，无法找到一个能符合各种族的诊断标准，给相互间的比较带来了障碍，阻碍了有效治疗方法的进一步深入及推广；②探讨中药治疗PCOS的机制，在以往的研究中，大多只注重对PCOS疗效的观察，很少深入涉及中医药治疗本病的机制原理，因此在今后的研究中可以向此方向进一步发展; ③加强中医药对多囊卵巢综合征远期并发症控制的研究，由于PCOS患者的远期并发症如糖尿病、子宫内膜癌和心血管疾病的发病率明显增高，越来越引起人们的关注，因此，中医药在治疗PCOS的远期并发症的控制方面有很大的研究空间和发展潜力。

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