自体动静脉内瘘的正确使用及护理

王　青　张庆芳　孙金风

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.085

临床资料

我院自2003年5月～2008年8月使用自体动静脉内瘘进行血液透析的患者共43例，其中女24例，男19例，年龄26～81岁，内瘘的使用寿命5年余。

内瘘手术前后的日常护理

最好在透析前2～6个月造瘘，首选非惯用侧肢体，先上肢后下肢，先远心端后近心端。保护该侧的血管，避免进行动静脉穿刺、抽血等。保持该侧肢体皮肤的清洁及完整性，防止术后感染。术后适当抬高患肢，减轻水肿，衣袖宽松，避免输液，抽血，测血压及负重等。做好卫生宣教工作，教会患者学会观察和保护自体内瘘，每天检查血管吻合口是否通畅，血管吻合口能触及震颤或者听到血管杂音为通畅，否则怀疑血栓形成，应及时和医生联系进行处理，睡觉时禁忌压迫造瘘侧肢体。

促进内瘘成熟的方法：术后两周可进行局部锻炼，用手捏握橡皮健身球，每日3～4次，每次10分钟，以促进血管扩张及内瘘早日成熟，至少4-8周成熟，血管条件差的患者最好3～4个月后使用，过早使用，易发生皮下血肿，损伤内瘘。

内瘘血管扩张不明显时，可将有内瘘的肢体侵入温热水中热敷并短时间用手指间断压迫吻合口上方的静脉，每天2～3次，以促进静脉扩张。

动静脉内瘘未成熟前，需要血液透析者，可使用临时血管通路或腹膜透析过渡。

内瘘的正确使用及穿刺技术

瘘管评估：每次穿刺前，都应对瘘管进行检查评估，如观察有无皮疹、感染、炎症、狭窄和动脉瘤，触摸吻合口有无震颤，以便发现问题及早诊断和治疗。

选择穿刺点的原则：动脉穿刺点距离内瘘吻合口至少3cm，可向心方向穿刺，也可向吻合口方向穿刺，首次穿刺时应距吻合口至少5～6cm，向心方向穿刺，争取一次成功。静脉应向心方向穿刺，两穿刺点相距8cm以上，同时避免在同一血管穿刺，以减少再循环，提高透析效果。

穿刺的技巧：消毒皮肤后，扎止血带或者不扎止血带，向穿刺的反方向拉紧皮肤以25°角穿刺自体动静脉内瘘，一般先穿刺近心静脉端，再穿动脉端，切忌定点穿刺，应不断更换穿刺部位，首选绳梯法，其次纽扣法进行穿刺。扎止血带时，时间不易过长。

穿刺不成功时的处理：①如果穿刺不成功，未穿破血管，可在原穿刺点摸准血管后再穿，若已穿破血管出现血肿立即拔针并压迫止血，更换穿刺部位再穿刺，避免反复进退损伤内瘘，如果是刚刚使用的新瘘，仅在内瘘做动脉端，在其他肢体另择静脉穿刺做临时静脉回血端建立血路循环或者放弃使用新瘘，选择其他肢体做动静脉穿刺或双静脉穿刺等临时血管通路维持透析，直到瘘管血肿消失。②如果是使用时间比较长的老瘘，当动脉穿刺失败后，在原动脉穿刺点以下再穿刺，如出现血肿，且不适合在此瘘管再穿刺，在血流量充足的情况下可将该静脉作动脉，另择静脉穿刺继续透析；当静脉穿刺失败时，在原静脉穿刺点以上再穿刺，或另择静脉穿刺。

透析结束后正确的止血方法：①拔针的要领：拔针的角度和穿刺角度一致，，在针没有完全拔除前不要压迫。②拔针后采取压迫止血法：将一块3cm×3cm大小的消毒纱布团或大棉球置于针眼处以食指和中指压迫穿刺点的上缘和下缘，手臂可略微举高，以减少静脉回流阻力加快止血，注意压迫血管进针的位置，力度要适当，以不渗血并能触及震颤和听到血管杂音为宜，压迫10～15分钟，用弹力绷带包扎2～4小时后取下，或者再覆盖消毒纱布团用胶布缠绕一周固定，不易过紧，0.5～1小时取下，压迫时间因人而异在原则上以止住血后在最短的时间内解除压迫为目的。③不主张在压迫期间调换压迫材料，因为这会干扰穿刺部位的凝血，只有在不能达到止血且敷料渗湿时，才能更换敷料。④透析完毕出现血肿，局部肿胀部位立即用冰敷或硫酸镁冷湿敷，同时配合消肿止疼药膏。

讨 论

延长自体动静脉内瘘的使用寿命就是延长透析患者的生命，因此做好自体动静脉内瘘的日常护理和正确使用是关重要。