我院骨科应用抗生素的调查与评价

赵志刚　赵忠民

132011北华大学附属医院(吉林市)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.005

抗菌药为临床应用最广泛的药物之一，在其治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于不合理应用甚至滥用而导致的不良后果，如不良反应增多、细菌耐药性增长，以及治疗失败等。而且近年来，外科手术部位感染(SSI)预防性用药有范围扩大化的趋势，不论手术的大小、部位、切口的类型等，均普遍使用抗菌药，且所使用的抗菌药物抗菌谱广、价格贵。是否合理应用抗菌药物对于预防术后院内感染、延缓细菌耐药以及减少不良反应的发生和降低患者的医疗费用具有十分重要的意义。我们对本院骨科2007年6月～2008年6月836例应用抗生素的出院患者进行统计与分析：手术前后所用抗菌药物名称、术前和术后用药起止时间、剂量、用药途径等，以及非手术患者抗生素的使用情况。

资料和方法

我院2007年6月～2008年6月共有836例患者出院，其中男532例，女304例；年龄8个月～91岁，平均35.79岁；手术患者687例，非手术患者149例；院外及院内感染患者78例。

方法：统一填写一般情况(性别、年龄、诊断，出入院时间等)。手术患者填写手术名称、手术持续时间、血常规情况、手术切口及愈合等级；非手术患者填写血常规情况、创伤部位及软组织情况；院外及院内感染患者详细填写血常规情况、感染部位、培养及药敏情况。用药情况：抗菌药物名称、用法用量、给药方式、开始用药时间、停用抗菌药物时间等。

抗生素应用以单用为主，共792例(94.74%)；二联41例(4.9%)；三联3例(0.36%)。抗生素应用以静滴为主，共829例(99.16%)；口服仅为7例(8.37%)；本组中没有应用肌肉注射抗生素的病例。见表1。

836例患者中非手术患者149例，非手术患者中抗生素应用时间＜3天的 38例(25.5%)；＜7天的65例(43.62%)；＞7天的46例(30.87%)。见表2。

评价标准参照《抗菌药物临床应用指导原则》及相关文献，建立评定标准进行评定。

结 果

本次调查共涉及9类32种抗菌药物，其中注射剂28种。836例患者抗菌药物应用883例次；联合2种药物82例次，其中不合理配伍12例次；联合3种药物9例次。预防性用药652例(77.99%)；无指征用药48例(5.74%)。合理用药661例(79.07%)；不合理用药175例(20.93%)。

讨 论

Ⅰ类切口手术为清洁手术，抗菌药物应用的适应证：①手术范围大、时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；④高龄或免疫缺陷者等高危人群。本调查显示：在836例患者中，预防性使用抗菌药物的骨科患者达652例(77.99%)。很大一部分患者不存在上述情况，通常不需预防应用抗菌药物，存在用药指征把握不严、抗生素使用扩大化的问题。

用药时间：本调查显示术前、术中用药仅占手术患者的21.98%。预防性给药的时机极为关键，最需要提供保护的时间是污染发生后的最初3小时，即在细菌定植发生之前，所以抗菌药物必须在手术前给予，一般在全身麻醉开始时，即切开皮肤前20～30分钟开始静滴给药，如手术持续 3～4 小时，需要再给予一个剂量，以保证在整个手术期间切口部位保持有效浓度，使病原菌不能定植和引起感染。调查中发现，术前0.5～2小时应用抗菌药物的患者82例，术前超过2小时甚至超过24小时应用抗菌药物的患者58例，这就说明临床医生对于术前术中应用抗菌药物的重视程度不够，不能抓住预防性给药的关键时机。同时，患者的给药间隔及途径欠妥：头孢菌素类(除头孢 曲松外)与青霉素类及林可霉素为时间依赖性抗菌药，其杀菌作用主要取决于血药浓度超过致病菌平均最低抑菌浓度的时间，由于半衰期短，要求每6～8小时，甚至4～6小时给药1次，以维持有效的血药浓度，但大多数医生采用较高的剂量，每日1～2次给药，不仅降低了杀菌效果，还可能增加不良反应。而在给药途径上选择口服或静脉给药等，主要依据感染的严重程度，轻症感染可接受口服给药的，应选用口服吸收完全的抗菌药，不必采用静脉给药。而本组中骨科几乎所有清洁手术病例均采用静脉给药，而且术后连续使用3天的患者达到96.65%。有调查发现，骨科清洁手术术后使用抗菌药进行预防与不用抗菌药相比没有明显差异，长时间使用反而使感染率升高，造成耐药菌在院内流行播散、病区爆发局部流行的可能性增大。

病原学检查：本调查显示，联合应用抗菌药物的患者一共44例，其中感染患者38例，但进行病原学检查以及细菌培养的患者仅8例。对感染性疾病，应要求明确病原学诊断以提高治疗的针对性和特异性，经验治疗在多数情况下取得成功，并不意味着临床可以忽视和放弃病原学检查。

对策：在对医生进行针对性培训的同时，加强对患者和患者家属的宣教，使其配合医生，缩小抗菌药物的使用范围。加强抗菌药物合理应用知识的培训，同时加强抗菌药物应用的监控与反馈，医生必须严格掌握各类手术预防用药的指征，选择合理的用药时机，正确选用抗生素，使用最低有效的抗菌药物剂量。这样才能使抗生素的应用更加经济、规范、合理。