血尿、少尿、咳血性泡沫痰

李健东　姜宗培

病历摘要

患者，男，16岁。因“发热、右下腹痛、血尿1日”入院。1日前受凉发热，全身酸倦，恶心并呕吐1次，后感右下腹持续性疼痛，诊为“急性阑尾炎”。给予庆大霉素240 mg(24万u)静滴，6小时后突发肉眼血尿，收住院。

体格检查体温37.8℃，脉搏85次／分，呼吸24次／分，血压126／80 mm Hg。颜面无水肿，心肺听诊无异常，腹软，肝脾未扪及，麦氏点处压痛、无反跳痛，腰大肌、闭孔肌试验阴性。

实验室检查白细胞25.6×10⁹／L，中性0.85；尿检查：蛋白(++)，红细胞(++)。

入院诊断血尿待查：急性肾小球肾炎?

入院后给氨苄西林5 g／日静滴，2日后体温正常，腹痛减轻，但尿量日减。第4日血压130／100 mm Hg，尿量仅109 ml／日，比重1.016，蛋白(+++)，红细胞0～3个／HP，细颗粒管型少许。血肌酐442.5 μ mol／L，血尿素氮(BuN)15.3 mmol／L，血钠140mmol／L，血钾5 mmol／L，血钙5mmol／L，血氯86 mmol／L。尿肌酐3.5mmol／L(40 mg／d1)，尿钠80 mmol／L。

第一次查房(入院第5日)

住院医师本例经治疗，体温正常、腹痛减轻，但尿量日少，昨日仅109 m1。目前病人已进入急性肾衰竭，表现为尿少，尿比重低，尿蛋白(+++)，红细胞0～3个／HP，细颗粒管型少许，尿钠为80 mmol／L，尿肌酐／血肌酐=8(<15)，肾衰指数=尿钠÷(尿肌酐／血肌酐)=10(>2)，滤过钠排泄分数=(尿钠／血钠)÷(尿肌酐／血肌酐)×100=7(>2)。

实习医师病人起病前1日受凉发热，次日有肉眼血尿，现尿量减少、血压升高、发生肾衰竭，原发病是不是急性链球菌感染后肾小球肾炎?

主治医师急性链球菌感染后肾小球肾炎，重症病人可因炎症或广泛的免疫损害，在早期引起明显肾功能障碍。因肾小球滤过率下降，代谢产物潴留，有肌酐、血尿素氮升高，尿少，尿比重高(常>L 020)，尿钠<20mmol／L，伴有水肿和高血压，呈尿毒症综合征改变。如病情进展肾小管坏死形成，始见尿比重下降、尿钠排出增多。

本例能否诊为“急性肾小球肾炎并肾衰竭”尚需考虑，因为：①潜伏期太短，在上呼吸道感染后1日发病，这除非是慢性肾炎复发或是免疫球蛋白A(IgA)肾病；②肉眼血尿后多次镜检尿红细胞仅0～3个／HP，与急性肾小球肾炎不符；③水肿常为急性肾炎早期症状。

本例已进入肾衰竭而仍无水肿，这就谈不上是重症肾炎。可行血清学检查，如抗链球菌溶血素O、循环免疫复合物、补体等，以辅助诊断。

急性肾衰竭是指急性肾小管坏死。引起原因有：缺血性损害，肾中毒损害。缺血性见于休克、大出血、创伤、感染、烧伤等造成的肾血流灌注不足，亦可因肾小管管腔阻塞引起，因急性缺血造成肾小管上皮细胞变性坏死。肾中毒性损害可由重金属、有机溶剂、x线造影剂、动植物毒素、药物等引起。

肾衰竭可因肾缺血和肾中毒两方面引起，我们是否可从这条思路去思考。

本例诊为“急性阑尾炎”，曾静滴24万U的庆大霉素，6小时后突发肉眼血尿，此后尿量日减进入急性肾衰竭，这是否同庆大霉素的肾毒性有关，值得注意。

实习医师老师，该病人是由于肾中毒产生急性肾小管坏死。庆大霉素如何引起肾中毒?请老师讲一讲。

主治医师庆大霉素属氨基糖苷类抗生素，这类抗生素对肾脏都有毒性，肾毒性与它们分子结构中可离子化氨基基团有关，氨基基团数愈多，对肾近端小管细胞的亲和力愈大，毒性也愈大。庆大霉素进入体内主要从肾脏排出。由肾小球滤出，一部分与蛋白质结合顺肾小管排泄，一部分紧靠近端肾小管再吸收。庆大霉素在肾皮质浓度甚高，可为血清的5～20倍，它与肾组织有特殊的亲和力，在肾组织中半衰期为109小时。这就为引起近端肾小管损伤，进而波及肾实质打下了基础。

庆大霉素进入人体内主要病理改变在肾小管，由于肾小管损害，早期出现多尿、尿比重低、尿渗透压降低。近端肾小管重吸收功能障碍，使葡萄糖、氨基酸、钾离子、镁离子从尿中排出，可造成低血钾、低血镁，尿检可有蛋白尿、血尿、管型尿。

随病情进展，血尿素氮(BUN)、肌酐升高，严重时肾小球滤过率下降，甚至发展为急性肾衰竭。

尿酶测定有助于诊断，如尿溶酶体可增高。N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG)对庆大霉素的损伤有早期诊断价值，尿β₂微球蛋白增高对诊断也有一定意义。

实习医师老师，这么说，庆大霉素的肾毒性反应有轻有重。可是这位病人仅用了24万U庆大霉素，就能引起这么严重的反应吗?

主治医师庆大霉素的肾毒性反应可有轻重之分，轻的仅有蛋白尿、管型尿、血尿、血尿素氮和血肌酐升高，重的则可迅速发展为急性肾衰竭，表现为少尿型或非少尿型。前者占使用者的5％～10％。

急性肾衰竭病人往往因高血钾或心力衰竭死亡，所以要特别注意。第二次查房(入院第8日)

实习医师病人的病情加重。咳嗽、咳血性泡沫痰、呼吸急促、心慌、不能平卧，颜面及下肢水肿，颈静脉怒张，肺部明显湿哕音，肝脏增大至剑突下 2.5 cm、肋下1.5 cm。昨日尿量135 ml、比重1.006，尿蛋白(+)，红细胞0～1个／HP，血尿素氮(BUN)20.1 mmol／L，二氧化碳结合力10.1mmol／L，血钾4.57 mmol／L。

住院医师病人现又有咳血性泡沫痰症状，使我想到肺出血肾炎综合征。该病男性多见，有呼吸困难、咳血痰、血尿、蛋白尿、水肿、高血压，迅速出现肾功能不全。发病时，可肺部症状在前，也可肾脏症状在前。

主治医师病人有肾衰竭，年龄又大，现又有咳嗽、咳血性泡沫痰，很容易想到是不是肺出血肾炎综合征。

肺出血肾炎综合征属急进性肾炎中的一种疾病，这组疾病以广泛的肾小球新月体形成为特点，受累肾小球可达50％～70％。青年男性多见，男女之比约9:1，绝大多数病人肺部症状较肾脏症状为早。有咳嗽、气促、咯血，咯血量可多可少，少则为间歇性血痰，多则可因咯血窒息死亡。由于肺出血较重，可产生缺铁性贫血，贫血常很明显且逐渐加剧。肺部有湿哕音，痰内有人量含铁血黄素吞噬细胞，X线胸片可显示弥漫性粟粒样阴影，在肺门部融合呈片状，中、下肺野常受累，肺尖受累少。肾脏改变有镜下血尿，甚至肉眼血尿、蛋白尿、水肿、高血压，肾功能呈进行性损害。高血压可引起眼底改变。本病是因肺泡壁基膜

和肾小球基底膜存在交叉反应性抗原所致。肺、肾活检为确诊的重要依据。x线胸片、痰含铁血黄素吞噬细胞、眼底检查均有助诊断。

本例咳嗽、咳血性泡沫痰、呼吸困难，是由肾衰竭时水钠潴留产生心力衰竭所致，病人有颈静脉怒张、肺湿哕音、肝脏迅速增大等体征。而肺出血肾炎综合征时，虽可因肺出血多闻及湿口罗音甚至有叩诊浊变区，但无心力衰竭体征。病人可拍x线胸片看有无肺水肿改变，查痰含铁血黄素吞噬细胞，查眼底，看有无进行性贫血。肾活检病理结果可确诊该病。

肺出血肾炎综合征不经四联疗法或血浆置换方法等治疗，多数可因肺出血窒息或肾衰竭死亡。

而庆大霉素的肾毒性反应用一般护肾方法，在肾衰竭时注意高钾及心力衰竭，必要时给予透析治疗，使病人度过无尿期，一般是可以顺利恢复。第三次查房(入院第11日)

实习医师经过3日治疗，病人血痰明显减少，颜面水肿开始消退，肺部湿哕音减少，尿量增多，前2日已达630ml，现在是1490 m1，尿蛋白(±)，红细胞0～1个／HP，肌酐176 μ mol／L、血尿素氮(BuN)11.4 mmol／L，血钾4.2mmol／L。

住院医师x线胸片示两肺中野片状致密影呈翼状，左肋膈角变钝，心影无增大，提示肺水肿。痰含铁血黄素吞噬细胞检查阴性，眼底正常，入院时血红蛋白140 g／L，现135 g／L。上述各项检查结果及临床迅速好转，病人确实不像肺出血肾炎综合征。

实习医师是什么原因使庆大霉素引起的肾衰竭这样快好转呢?

主治医师庆大霉素的肾毒性反应和使用药物剂量大小、时间长短有关。剂量越大，近端肾小管细胞坏死愈明显，范围也愈大；使用时间愈长，病变也愈重。

通过这个病例，使我们对庆大霉素的肾毒性反应有了一定了解，今后使用时至少应注意以下几点：

·严格掌握适应证，防止滥用药物。特别不能因庆大霉素不做皮试，认为不会像青霉素那样发生过敏反应，随意滥用。其实，庆大霉素的过敏反应有时也会发生的，轻则出荨麻疹，重则剥脱性皮炎，发生过敏性休克以致死亡的报告也是有的。所以使用时要注意过敏史。

·疗程要短，最好<10日，使用>5日应查尿常规，不要短期内重复应用。

·避免同其他肾毒性药物同用。

·对年老体弱肾功能不全、脱水者要慎用。

·一旦发生肾毒性反应，要立即停药。如发生急性肾衰竭时，应注意水、电解质代谢平衡，密切注意高血钾，必要时行透析治疗，一般可顺利恢复。

·本药推荐使用剂量为4 mg／(kg·日)。

最后诊断

庆大霉素所致肾中毒，急性肾衰竭。

后记

本病人起病2日后尿量开始减少，第4日尿量仅109 ml，第8日尿量为630 ml，第17日血尿素氮正常。住院3日痊愈出院。出院后随访1年，尿常规、肾功能检查均正常。

专家点评

由于氨基糖苷类抗生素有良好的抗革兰阴性菌感染作用，因此临床上仍广泛应用。有10％～15％病人用药14日后发生急性肾功能不全。

氨基糖苷类抗生素发生肾损害的危险因素有：①药物剂量较大：②疗程较长：⑧低血容量：④低血钾或低血镁；⑤原有肾功能不全；⑥肝衰竭；⑦老年人；⑧同时使用其他肾毒性药物。

·其中最重要的是剂量和疗程：测定氨基糖苷类抗生素血浓度对预防中毒的发生无意义，因为测知高浓度时，肾损害已经发生了。