切开复位三叶形钢板治疗Pilon骨折

罗 勇

关键词:切开复位;三叶形钢板;Pilon骨折

中图分类号: R683.42 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)06-1097-02

Pilon骨折是指涉及负重关节面及干骺端的胫骨远端骨折,多为高处坠落或车祸等高能量暴 力所致。目前多按Ruedi和Allgower分为三型[1]:Ⅰ型胫骨远端关节面劈裂骨折,但无明显关节面移位;Ⅱ型关节面骨折有移位,但无粉碎;Ⅲ型胫骨远端压缩和粉碎性骨折 ,并有明显移位。自2004年以来本科应用切开复位三叶形钢板内固定治疗Pilon骨折37例,疗效满意。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组采用切开复位内固定治疗Ruedi-Allgower分型中Ⅱ型和Ⅲ型骨折共37例,其中男 21例,女16例;年龄最小16岁,最大45岁,平均29岁;坠落伤18例,车祸伤11例,扭伤8例 ;Ⅱ型25例,Ⅲ型12例;右侧16例,左侧21例。伴同侧腓骨骨折19例,开放性骨折7例。

1.2 手术治疗

采用硬膜外麻醉,如为开放性损伤常规清创伤口,伴腓骨骨折首先用1/3AO管形钢板固 定腓骨,恢复腓骨长度。取胫骨下段前内或后内侧切口,切开关节囊,暴露骨折端及关节面 ,直视下予以复位,并用克氏针或螺钉将骨折块固定。取自体髂骨松质骨填充骨缺损后,选 择三叶形钢板予胫骨下段固定。关闭切口后予石膏托固定10~12周。

2 结果

疗效标准采用Helfet[2]评价标准,优:无痛,无畸形,X线片见骨折解剖复位 ,踝穴正常,无骨性关节炎改变,踝关节活动功能恢复正常。良:剧烈活动后踝关节疼痛,无畸形,X线片见骨折基本解剖复位,无骨性关节炎表现,踝关节活动轻度受限。差:有临 床和X线片畸形,X线片见创伤性关节炎或骨不连,踝关节和距下关节功能丧失50%以上。

本组病例中优10例,良22例,差5例。其中Ⅱ型骨折优良率为92%,Ⅲ型骨折优良率为75 %,总优良率为86.5%。疗效不满意病例:Ⅱ型骨折2例,为术后关节功能活动受限,关节僵 硬感,X线片有关节炎表现;Ⅲ型骨折3例为骨折端粉碎严重,复位欠佳,关节功能严重受限 ,其中1例骨折延迟愈合。

3 讨论

3.1 切开复位内固定

1919年Destot[3]首先用Pilon骨折来描述此类损伤,Blauth等[4]将 治疗的标准归纳为3P,即保护(preserve)骨与软组织活力,进行(perform)关节面的解剖 复位,提供(provide)满足踝关节早期活动的固定。而Ruedi等提出的Pilon骨折四步骤固定 原则至今仍具有指导性作用。其具体步骤如下:①1/3AO管形钢板重建腓骨,恢复腓骨的长度 。②重建胫骨远端关节面,重建时可临时用克氏针或小松质骨螺钉固定。③对于Ⅲ型骨折干 骺端骨缺损可用自体松质骨移植填充。④胫骨内侧用AO三叶形钢板支撑内固定。术中胫骨及 腓骨两个切口间距要大于8cm,暴露关节后要注意清除关节面积血与游离碎骨块,直视下予 以复位关节面。复位时笔者多采用克氏针临时固定骨折块,并注意保护周围软组织。干骺端 的骨缺损采用自体髂骨或人工骨植骨。若胫骨骨折线在矢状面,接骨板可放置于胫骨内侧面 ,若主要骨折线位于冠状面方向,接骨板放置于前面。而对于分离较大的骨块可使用松质骨 拉力螺钉。如骨折粉碎严重或皮肤条件差者可予外固定治疗。

3.2 手术时机选择

Pilon骨折手术时机的选择亦存在争议。主要是Ruedi-Allgower分型中Ⅱ型和Ⅲ型的皮 肤软组织问题,如软组织肿胀明显,术后往往容易并发感染,切口难以闭合,致皮瓣坏死。 笔者认为对于Ⅱ型骨折局部肿胀较轻者可立即予手术治疗,而对于肿胀明显者应将手术推迟 7~10d,予石膏托外固定,抬高患肢,静脉滴注β-七叶皂甙钠等以消肿止痛,并可用活血 通络、消肿止痛中药内服及用药膏外敷,待肿胀消退再行手术治疗,对不能推迟的手术在消 肿后再行Ⅱ期闭合。

3.3 术后康复

术后早期功能锻炼对踝关节功能恢复作用显著,指导患者主被动行踝关节功能锻炼,4~ 6周不负重扶拐行走,6~8周逐渐部分负重。根据X线片骨折愈合情况,完全负重时间在10~12 周以上。并配合活血化瘀,通络止痛中药熏洗局部以促进关节功能康复。对于术后功能恢复 欠佳,踝关节活动受限者,可予行踝关节镜检查及关节腔清理术,而对于术后创伤性骨关节 炎致关节畸形、活动障碍患者可予行踝关节融合或人工踝关节置换术治疗。

参考文献:

[1] RUEDI T P, ALLGOWER M. Fracture of the lower end of the tibi a into the ankle joint[J]. Injury, 1969,1:92.

[2] HELFET D L, KOVAL K, PAFPAS J, et al. Intraarticular Pilonfractures of the tibia[J]. Clin Orthop,1994,298:224.

[3] MC DONALD M G, BURGESS R C, BOLANO L E, et al. Ilizarov trea tment of Pilon fractures[J]. Clin Orthop, 1996,325:232.

[4] BLAUTH M, BASTIAN L, KRETTEK C,et al. Surgical options for t he treatment of severe tibial Pilon fractures: a study of three techniques[J] . J Orthop Trauma,2001,15:153-160.

(收稿日期: 2009-09-02)

[责任编辑 高莉丽 王慧瑾]