正畸－正颌联合防治唇腭裂术后牙颌面畸形

李锦峰　周　洪　任战平　邹　敏　王晓荣　司新芹　张智勇　鲍庆红　文抑西　刘建华

[摘要]目的：探索唇腭裂患术后牙颌面畸形正畸-正颌外科的防治方法。方法：56例唇腭裂伴牙颌面畸形患者，男性30例，女性26例，年龄8～38岁。其中25例患者为替牙列期或恒牙列初期，31例为恒牙列期。所有患者均进行正畸治疗，替牙列或恒牙列初期采用唇挡或颅颌面架干预性诱导上颌骨前后位的发育，上牙弓扩弓器扩大上颌骨左右位的发育并行牙槽裂植骨术；恒牙列期患者在完成排挤牙列、矫正错位牙、去代偿、关闭间隙等正畸治疗，手术方法如下：①伴牙槽裂的患者前期行髂骨取骨植骨术；②上颌Le Fort Ⅰ型截骨前徙术；③上颌多片段Le Fort Ⅰ型截骨术；④上颌Le Fort Ⅰ型截骨术+双侧下颌升支矢状劈开术（BSSRO）；⑤BSSRO+颏成形术。所有病例骨间均用钛板钛钉坚强内固定，并辅以2～3周颌间牵引固定。术后应配合正畸治疗并定期随访12～49月。结果：青少年患者经唇挡、腭弓扩大矫正器和上颌前牵引面架干预性诱导上颌骨发育，伴牙槽裂患者行牙槽裂植骨术，其颜面形态及牙牙合关系明显改善；成人患者经正畸-正颌-正畸治疗模式后，面部比例协调，咬合关系及面型均较满意。结论：正畸-正颌外科联合防治唇腭裂术后牙颌面畸形的疗效确切；应以患者牙牙合关系的具体情况、要求等因素，采用个体化的综合治疗方案宜于推崇。

[关键词]正畸治疗；正颌外科；唇腭裂术后；牙颌面畸形；

[中图分类号]R782.2.3 [文献编码]A [文章编号]1008-6455（2009）03-0307-04

The prevention and treatment of secondary dento-maxillofacial deformities with orthodontics and orthognathic surgery following the repair of cleft lip and palate

LI Jin-feng1, ZHOU Hong2, REN Zhan-ping1，ZOU Min2, WANG Xiao-rong2, SI Xin-qin2, ZHANG Zhi-yong2，BAO Qing-hong2，WEN Yi-xi1，LIU Jian-hua1

(1.Department of Oral & Maxillofacial Surgery,2.Department of Orthodontics，Xi'an Jiaotong University,Xi'an 710004,Shaanxi,China)

Abstract: Objective To prevent and treat secondary dento-maxillofacial deformities via the joint orthodontics and orthognathic surgery following the repair cleft lip and palate and to evaluate their outcomes.Methods 56 cases with secondary dento-maxillofacial deformities following the repair cleft lip and palate were prevented and corrected by the joint orthodontics and orthognathic surgery in our hospital. There were 30 males and 26 females, ranging from 8 to 38 years in age. 25 teenage cases were performed maxillofacial growth by orthodontics and alveolar bone graft. 31 adult cases were undergone preoperative orthodontics, their surgical procedures included：①alveolar bone graft before orthoganathic procedure; ② Le Fort Ⅰ osteotomy; ③ multisegment Le Fort Ⅰ osteotomy;④Le Fort Ⅰ osteotomy and bilateral sagittal split ramus osteotomy (BSSRO); ⑤BSSRO and genioplasty. Rigid internal fixation with Titanium palates and screws was applied and elastic traction of 2～3 weeks intermaxillary was essential in each case. All patients were undergone postoperative orthodontics and followed-up and ranged from 12 to 49 months. Results The teenage patients had a much-improved facial profile and occlusion. The adult cases had a satisfactory facial proportion with a good occlusion relationship and facial figure. Conclusion The joint orthodontics and orthognathic surgery could be performed satisfactorily to prevent and correct secondary dento-maxillofacial deformities following the repair cleft lip and palate. The authors recommend the joint orthodontics and orthognathic surgery should have individuation basing on patients' occlusion relationship and their requirements.

Key words：orthodontics;orthognathic surgery;dento-maxillofacial deformity;cleft lip and palate

唇腭裂是口腔颌面部最常见的先天性发育畸形之一，严重影响患者口颌系统功能与心理健康。尽管对唇腭裂患儿的手术方法不断完善，但术后由于瘢痕挛缩、异常肌力及先天的颌面部发育缺陷等因素，常形成难以避免的较严重的牙颌面畸形等问题[1-3]。

唇腭裂术后继发颌骨发育畸形严重影响着患者的容貌美观及咬合功能，表现为上颌后缩，面中1/3的凹陷，形成特有的“碟形脸”面型 ，上颌牙弓狭窄，前牙或全牙列反牙合，腭高拱，下颌真性或假性前突，牙齿排列不齐，牙牙合关系紊乱等[4-6]。这些畸形的矫正仅凭单纯正畸或正颌外科是远不能达到满意的外形及功能[4-7]。正畸一正颌联合技术为在这类牙颌面畸形的预防与矫治开辟疗了思路和途径。本项研究目的是通过对56例唇腭裂术后牙颌面畸形患者进行正畸与正颌外科治疗，探讨唇腭裂术后牙颌面畸形的预防与矫治及其相关问题。

1材料和方法

1.1病例资料：56例唇腭裂伴牙颌面畸形患者，男性30例，女性26例，年龄8～38岁，平均年龄18.6岁。其中25例患者为替牙列期或恒牙列初期，31例为恒牙列期；单侧唇腭裂患者41例，双侧唇腭裂患者15例。

1.2治疗程序及方法

所有患者均进行正畸治疗。

25例替牙列期或恒牙列初期患者分别进行下述正畸治疗及外科治疗。11例患者采用上颌活动矫治器；6例患者采用颅颌面架前方牵引矫治器（图1）； 8例患者应用上牙弓扩弓器（图2），其中4例应用快速腭开展矫治器增加上颌骨宽度，扩弓后行牙槽骨植骨术以利上颌骨的连续与稳定。治疗前和治疗后6月、12月、24月摄头颅正侧位定位片。

31例恒牙列期患者在完成排挤牙列、矫正错位牙、上颌扩弓、唇向展开上切牙、下切牙去除代偿性舌倾等正畸治疗,并在正颌外科手术前行牙槽裂植骨术，具体正颌外科手术方法如下： ①上颌Le Fort Ⅰ型截骨前徙术 9例；②上颌多片段Le Fort Ⅰ型截骨术 4例；③上颌Le Fort Ⅰ型截骨术+双侧下颌升支矢状劈开术（BSSRO）13例，其中2例附加行颏成形术；④BSSRO+颏成形术5例。所有病例骨间均用微型或小型钛板钛钉坚强内固定，并辅以2～3周颌间牵引固定。术后配合正畸治疗,对牙位进行更精细的调整，去除牙合干扰及不良接触点，恢复良好的咬合关系。以稳固疗效和精细调整牙牙合关系。术前和术后1周、6月、12月、24月摄头颅正侧位定位片。定期随访12～49月。

2结果

25例替牙列期或恒牙列初期患者经正畸治疗上颌骨向前、向外生长趋势明显，颜面形态及牙牙合关系明显改善；其中4例应用快速腭开展矫治器增加上颌骨宽度，扩弓后行牙槽骨植骨术致上颌骨连续与稳定增强。31例恒牙列期患者经正畸治疗结合正颌外科治疗面型显著改善，咬合关系满意（图3）。X线头颅侧位定位片显示面部比例协调，上颌骨平均前徙6.8mm，下颌后退5.6mm。其中1例术后出现大出血，经局部明胶海绵、碘仿纱条填塞和全身支持、输血、维持水、电解质平衡等治疗措施，创口愈合良好，面型满意但咬合关系欠理想。

3讨论

临床资料表明，唇腭裂畸形常伴有牙颌面畸形，特别是大多数完全性唇腭裂术后患者发生严重的牙颌面畸形。表现为面中1/3的凹陷，形成特有的“碟形脸”面型 ，上颌后缩，下颌真性或假性前突，腭高拱，上颌牙弓狭窄，前牙或整个牙列反牙合，牙齿排列不齐，牙牙合关系紊乱等。这是基于唇腭裂患者在其成长过程中经受多次手术治疗，而多次手术的创伤性干预、瘢痕组织的产生及其唇部异常肌肉的作用而致颜面部发育受抑，妨碍了面中部的正常发育，破坏了正常的咬合关系[1-7]。因此，唇腭裂术后牙颌面畸形的预防与治疗是唇腭裂序列治疗关注且亟待解决的问题之一。

国内唇腭裂伴牙颌面畸形的预防与手术矫正仅在极少的口腔专科院校进行，尚无标准的防治程序与模式。我们针对唇腭裂术后各类牙颌面畸形患者替牙列及恒牙列期特点应用正畸与正颌相结合的手段探索牙颌面畸形的防治方法。

在替牙列及恒牙列初期，对于牙弓狭窄，前牙或后牙反牙合,拥挤错位患者，早期采取正畸的方法进行预防性矫治，它可以阻断畸形的发展同时矫治已有的畸形，促进颌骨的生长以期获得较为协调的颜面外形及满意的咬合关系[8-9]。

对于上颌前牙过度直立或舌倾所造成的前牙反牙合的11例患者采用上颌活动矫治器配合前牙舌簧、唇弓或弓簧等解除下前牙对上颌的锁结，以促进上颌的正常发育，鉴于裂侧切牙远中及尖牙近中牙槽骨的缺损，多对过度舌倾和扭转切牙的调整，一般不宜进行裂隙邻近牙齿的较大幅度的近远中向的调整，以免患儿牙颌生长发育受到影响。对于完全性唇腭裂术后出现面中部凹陷的6例患者采用颅颌面架前方牵引矫治器有效矫正安氏Ⅲ类骨骼关系，促进上颌骨向前发育，并抑制下颌向前相对生长，建立正常的覆盖、覆牙合关系，以降低成年后上颌骨前徙正颌手术的难度。对单、双侧完全性唇腭裂术后上牙弓塌陷、狭窄、后牙反牙合的8患者上牙弓扩弓器扩大上颌骨左右位的发育，其中牙弓严重塌陷的4例患者可用快速腭扩大矫治器增加上颌骨宽度，扩弓达到反牙合解除且建立正常覆牙合、覆盖关系，戴入保持器维持2～3月后进行牙槽裂植骨术，扩弓后行牙槽骨植骨术以利上颌骨的连续与稳定。我们的研究表明，植骨术前应用正畸扩弓技术进行扩弓治疗相对容易，而且扩弓解除了牙弓的塌陷锁结也便于牙槽植骨手术进行[10]。牙槽植骨术使上颌牙弓连为一体，恢复上颌骨的完整性与连续性又有益于扩弓治疗效果的稳定。

通过25例替牙列及恒牙列初期唇腭裂术后牙颌畸形患者的正畸治疗，颜面形态及牙牙合关系明显改善；随着患者的年龄的增长，部分病例仍存在侧貌改善不明显、咬合关系不协调等畸形，需与正颌外科联合矫治。需要强调的是早期应用正畸技术采取预防性矫治是必要的可行的，正畸治疗阻断了畸形的发展并且矫正已有的畸形，促进上颌骨的生长发育以期获得较为协调的颜面外形及牙牙合关系。

进入恒牙期成年仍有牙颌面畸形的患者则需配合正颌外科治疗。唇腭裂术后牙颌面畸形的正颌外科术式尚无标准模式，临床常用的术式为上颌骨Le Fort Ⅰ型截骨前徙术；对于唇腭裂术后严重上颌后缩患者上颌骨需前徙超过10mm时，往往考虑采用双颌外科手术，即上颌骨Le Fort Ⅰ型截骨前徙术配合下颌双侧升支矢状劈开截骨适当后退下颌骨，目的是改善患者的面型，减少手术难度和上颌前徙幅度，避免上颌骨过度前移引起骨块缺血坏死，防止术后复发及腭咽闭合不全的发生。对上颌骨严重狭窄的患者，采用多片段Le Fort Ⅰ型截骨术，目的是使上颌骨前徙同时扩宽了上颌弓并使其与下颌骨协调[11]。双颌外科手术已成为矫治唇腭裂术后牙颌面畸形的常规手术方法。

Le Fort Ⅰ型截骨前徙术中应注意：在凿断鼻中隔剥离鼻底粘骨膜时保护鼻底粘骨膜；对双侧唇腭裂患者特别保留前颌骨唇侧粘膜骨膜蒂以保证前颌有充足的血供。在截骨过程中尤其是离断翼上颌连接防止颌内动脉翼腭段的损伤，由于腭裂修复术后腭部瘢痕组织的形成致使鼻底粘骨膜及腭部血管极易损伤，如出现翼腭动脉、腭降动脉等意外损伤而致术中严重大出血，应在上颌骨降下折断后直视下结扎止血。为确保颌内动脉翼腭段的完整，我们采取于翼上颌连接前方即上颌结节处离断，大大降低了损伤颌内动脉翼腭段的可能，但是由于唇腭裂术后瘢痕微小血管收缩性差是Le Fort Ⅰ型截骨术后出血的又一重要原因之一；我们曾遇1例Le Fort Ⅰ型截骨术后出现大出血，经局部明胶海绵、碘仿纱条填塞和全身支持、输血、维持水、电解质平衡等治疗措施，创口愈合良好。

下颌骨后退采用下颌双升支矢状劈开术，为便于术中行骨间坚固内固定和增强术后的稳定性，设计改良的经口入路下颌升支矢状劈开术方法并进行应用[12]。切口设计要点如下，软组织切口宜延至第二前磨牙；骨组织垂直切口应从第一磨牙近中面始垂直向下颌缘；宜在每侧下颌升支骨间斜形线近远骨端两侧用三块小型钛板钛钉行坚固内固定，间隔10mm。术中仍然要注意确保下牙槽神经免受损伤及下颌升支劈开中避免近远中骨段发生骨折。

唇腭裂术后上颌发育畸形正颌外科术中截骨后均采用微型或小型钛板行骨间坚固内固定，该项技术的应用大大增加了术后骨间固定的稳定性且最大限度的避免了术后复发。

总之，对唇腭裂术后牙颌面畸形的患者，在替牙列期宜行正畸技术预防性矫治以期改善颜面形态及牙牙合关系；对进入恒牙期成年则须配合正颌外科而获得理想的颜面外形和咬颌关系。应依据患者的颜面外形、牙牙合关系等具体情况及其要求，采用个体化的正畸-正颌外科相结合的综合治疗方案防治唇腭裂术后牙颌面畸形。

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[收稿日期]2008-08-26[修回日期]2009-02-05

编辑/张惠娟