改良掌背逆行岛状皮瓣的临床应用

田恒进　盛　辉　王志勇　靖树林　严　斌　张治家

[摘要]目的：探讨切取掌背皮瓣的改进方法及其临床应用效果 方法：复习相关掌背动脉解剖学研究成果，改进掌背动脉逆行岛状皮瓣的切取方法，以背侧指蹼中点和两掌骨基底部汇合点连线设计为轴线,距指蹼缘近侧约1.5cm为旋转点，在深筋膜下、伸肌腱腱膜浅层解剖皮瓣，保留掌背动脉远端皮支，临床分别应用修复12例食、中、环、小指中、近节皮肤软组织缺损。结果：12例皮瓣全部成活,1例皮瓣术后远端出现张力性水疱，皮瓣远端部分表皮坏死, 后创面经换药后愈合。术后随访3～6 个月, 皮瓣质地、外观满意,手背部外形功能良好。结论：自深筋膜下、指伸腱膜浅面解剖皮瓣，保留掌背动脉远端皮支的掌背动脉逆行岛状皮瓣手术方法操作简便, 对供区损伤小, 应用于修复手指近、中节皮肤软组织软缺损创面临床效果好。

[关键词]掌背动脉；外科皮瓣；手指；软组织缺损；修复

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2009）03-0295-02

Clinical application of modified retroversal island flap based on dorsal metacarpal artery

TIAN Heng-jin,SHENG Hui, WANG Zhi-yong,JING Shu-lin,YAN Bin,ZHANG Zhi-jia

（Department of Plastic and Hands Surgery,the People's Hospital of Taixing,Taixing 225400,Jiansu,China）

Abstract: Objective To approach the operative methods and clical effect for modified retroversal island flap based on dorsal metacarpal artery. Methods Reviewing the achieved anatomy of anatomy dorsal metacarpal arteries,the modified retroversal island flap based on dorsal metacarpal artery were been dissected under the deep fascia,but on the aponeurosis of extensor tendon in order to remaining the distal end cutaneous branches of dorsal metacarpal arteries,which was been applied to recovery 12 case of soft tissue defect of fingers was been dissected under the deep fascia,but on the aponeurosis of extensor tendon in order to remaining the distal end cutaneous branches of dorsal metacarpal arteries. Results All the flaps survived with the wound healed except one flap necrosis of terminal edge of flap but healed after treatment.The postoperative following - up examinations was carried out from 3 to 6months.The results were satisfied in all 12 flaps. Conclusions It is a practical method to recover the skin defect of proximal and middle phalanx of finger effectively by using the modified retroversal island flap based on dorsal.

Key words: dorsal metacarpal arteries; surgery flap; fingers; soft tissue defect;recovery

选择一种供区破坏小而受区修复满意的皮瓣修手指皮肤软组织缺损伴骨外露、肌腱,是整形外科外科的的难题，而掌背动脉皮瓣是目前常用的皮瓣之一。自2007年7 月以来, 笔者复习掌背动脉的解剖学资料，改进掌背皮瓣的切取方法，以背侧指蹼中点和两掌骨基底部汇合点连线设计为轴线，距指蹼缘近侧约1.5cm为旋转点，在深筋膜下、伸肌腱腱膜浅层解剖皮瓣，保留掌背动脉远端皮支临床应用修复食、中、环、小指中近节皮肤缺损，以避免传统的掌背皮瓣在解剖掌背动脉时对伸肌腱的损伤。现报道如下。

1资料和方法

1.1 临床资料：本组病例12例，男7例，女5例，年龄21～58岁；致伤原因均为机械损伤，部位为食指4例，中指3例，环指3例，小指1例，清创后根据手指中近节皮肤软组织缺损面积设计皮瓣大小为2.5cm×3cm～4.0cm×5.5cm。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计：距指蹼游离缘15mm为皮瓣旋转的轴点,于相应掌骨间隙中点相当于掌背动脉的行径为轴线，保留蒂宽1～2cm. 皮瓣的设计应比皮肤软组织缺区范围略大。

1.2.2 手术方法：常规清创切除挫伤坏死皮肤,如有骨折予复位克氏针内固定,以可吸收线缝合损伤肌腱。根据设计,切开皮瓣周边，于深筋膜下、指伸肌腱腱膜浅面分离皮瓣，切开皮瓣边缘时采取边分离边缝合皮下组织，注意皮肤、深筋膜、血管三者的连续性，以防止撕脱。依次结扎进入皮瓣的浅静脉，锐性切断皮神经，于相当于掌骨颈部可找到掌背动脉较粗大的皮支，在皮支的近端切断掌背动脉主干，在骨间肌表面分离，保证掌背动脉的远端皮支带入皮瓣，切勿损伤指蹼处血管网，皮瓣的蒂部要保证带有1.0～2.0cm 宽度的筋膜，经明道转移至受区，缝合固定。

1.3 结果：应用此皮瓣修复手指皮肤软组织缺损12例皮瓣，除1例皮瓣术后远端出现张力性水疱，皮瓣远端部分表皮坏死, 创面经换药后愈合，其余均一期愈合。术后随访3～6 个月, 皮瓣质地、外观满意, 手背部外形功能良好。

1.4 典型病例：某男，39岁，因机床碾压伤及右手环指近中节尺侧缘皮肤软组织缺损，清创后右环指指背、指腹侧皮肤软组织缺损创面约3.5cm×5.0cm伴肌腱、神经血管束外露，设计改良的第三掌背逆行岛状皮瓣4.0cm×5.5cm一期修复右手环指创面，右手背供瓣区取腹部全厚皮片游离移植，术后皮瓣血运好，2周后拆线，术后随访3月，右手环指及手背外形及功能满意（如图1～3）。

2讨论

掌背动脉属知名小动脉,共4条，其中，第1 掌背动脉由桡动脉深支发出，第2、3、4 掌背动脉由掌深弓的近侧穿支和

腕背动脉网发出的交通支吻合而成,外径0.4～0.9mm，长度40～70mm，走行于手背各指伸肌腱深方、骨间背侧肌浅面，并有两条伴行静脉，第2、4掌背动脉与相应伸肌腱走行呈“X”形交叉[1]。因此传统的手术方法是沿轴心线先切开蒂部的皮肤、皮下组织, 为保留掌背动脉向背侧皮肤发出的皮支,需在伸肌腱之间分离出其深方的掌背动、静脉,将其带入皮瓣内[2]，有时需要切断指伸肌腱或腱联合,对手背供区损伤较大,易导致术后的伸肌腱黏连等不足。

最近研究表明[3-4]，掌背动脉解剖恒定在掌骨头部位与掌心动脉的远侧穿支相交通,在近节指骨基底部与掌侧指总动脉背穿支相交通。在掌指关节部位发出数量较多且外径较粗的皮支,皮支数量为4～6条,分布于腱联合以远与掌背、指总动脉交通支之间长约15mm的范围内。其中位于掌骨颈部常有一管径较粗的掌背动脉返支向近端与腕背动脉网的皮支相吻合,形成弓状血管链。各掌背动脉皮支之间有交通支相互吻合,形成网状血管结构。第2、3、4掌背动脉在掌指关节位置发出皮支外径分别为(0.24±0.12)mm、(0.16±0.12)mm、(0.12±0.10)mm。其中位于掌骨颈部常有一管径较粗的掌背动脉返支向近端与腕背动脉网的皮支相吻合, 形成弓状血管链。各掌背动脉皮支之间有交通支相互吻合, 形成网状血管结构。

根据以上结果，笔者改进了掌背皮瓣的切取方法，于掌背动脉远端皮支发起点的近端切断掌背动脉主干,不需切断腱联合,以掌背动脉与指总动脉的交通支为蒂,逆行修复远至指端的皮肤缺损,形成以掌背动脉远侧段为蒂的掌背皮瓣。笔者在临床解剖时不破坏受供区知名血管,手术创伤小,在深筋膜下相对无血管区分离，操作简单、实用，方便了急诊创面修复的需要。实际临床应用中其血供可靠，12 例病例仅一例术后皮瓣远端出现张力性水疱，考虑与皮瓣缝合过紧有关，其血供模式为：掌心动脉或指掌侧总动脉- 指蹼动脉-掌背动脉皮支-皮瓣[4]。皮瓣的静脉回流以浅静脉为主,伴行静脉起辅助作用,浅、深静脉在掌骨小头形成丰富的血管网以直接逆流和迷宫式逆流完成。

笔者体会掌背动脉解剖恒定，动静脉供血可靠，变异小，在解剖皮瓣时于深筋膜下分离，不用为了保留更多的皮支而去伸肌腱下解剖掌背动脉的主干，只需在掌骨头部位将掌背动脉的皮支即可，因而使手术操作变的更简便，适用于不用重建手指伸肌腱的近中节皮肤软组织缺损创面，便于在基层医院推广,皮瓣切取时，由于没有影响指伸肌腱的腱膜，不会引起肌腱粘连，对手背供区损伤更小，皮瓣切取小时，供区可直接拉拢闭合，如范围较大时，则取全厚皮片游离移，修复后手背外形美观，符合宋保强等[5]提出创面修复时需同时应可能多的兼顾供区缺损的外观形态和功能的恢复的原则。转移后的皮瓣色泽相近、厚薄相适，皮瓣质地好，不臃肿，符合现代整形外科科原则。

[参考文献]

[1]陈飞, 杨延军, 张子清,等.掌背动脉逆行岛状皮瓣的临床应用[J].实用手外科杂志,2008,22 (3)81-82.

[2]路来金，宫旭，刘志刚，等.掌背动脉逆行皮瓣及复合组织瓣的临床回顾性研究[J].中华显微外科杂志，2004，27(2)：104-105.

[3]王英华,王增涛,李常辉.掌背动脉皮支皮瓣的临床应用解剖[J].山东医药,2006 46(15):42-43.

[4]程开明,侯致典,王英华,等.第二和第三掌背动脉皮支皮瓣的应用解剖[J].解剖学研究，2008，30（33）：210-212.

[5]宋保强，韩岩，郭树忠，等.皮肤软组织缺损的外科综合治疗[J] .中国美容医学，2008，17（2）：173-176.

[收稿日期]2008-10-21[修回日期]2009-02-06

编辑/张惠娟